Θηλασμός και η χρήση του ανθρώπινου γάλακτος, AAP

Ο Μητρικός θηλασμός και η χρήση ανθρώπινου γάλακτος

Τμήμα σχετικά με τον μητρικό θηλασμό

Pediatrics 2012; 129;c827; πρώτη δημοσίευση διαδικτυακά στις 27 Φεβρουαρίου 2012
Δήλωση Πολιτικής
Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής

ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Ο μητρικός θηλασμός και το ανθρώπινο γάλα αποτελούν τα φυσιολογικά στάνταρ στην βρεφική σίτιση και διατροφή. Με δεδομένα τα διαπιστωμένα βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα ιατρικά και νευρο-αναπτυξιακά πλεονεκτήματα του μητρικού θηλασμού, η βρεφική διατροφή θα πρέπει να θεωρείται ζήτημα δημόσιας υγείας και όχι μόνο επιλογή τρόπου ζωής. Η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής επαναβεβαιώνει την σύστασή της για αποκλειστικό μητρικό θηλασμό διάρκειας περίπου 6 μηνών, ακολουθούμενο από συνεχιζόμενο μητρικό θηλασμό ενόσω εισάγονται συμπληρωματικές τροφές, με συνέχιση του μητρικού θηλασμού για 1 χρόνο ή περισσότερο όπως είναι αμοιβαία επιθυμητό από μητέρα και παιδί. Ιατρικές αντενδείξεις στον μητρικό θηλασμό υπάρχουν σπάνια. Η σωματική ανάπτυξη των βρεφών πρέπει να παρακολουθείται με τα Πρότυπα καμπυλών ανάπτυξης του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ), ώστε να αποφευχθεί ο λανθασμένος χαρακτηρισμός βρεφών ως ελλειποβαρών ή με στασιμότητα βάρους. Νοσοκομειακές πρακτικές ρουτίνας που ενθαρρύνουν και υποστηρίζουν την έναρξη και την διατήρηση αποκλειστικού μητρικού θηλασμού πρέπει να βασίζονται υιοθετημένα από την Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής «Δέκα Βήματα για επιτυχή μητρικό θηλασμό» των UNICEF/ ΠΟΥ. Περιλαμβάνονται οι Εθνικές στρατηγικές που υποστηρίζονται από το Κάλεσμα για Δράση του Γενικού Αρχίατρου των ΗΠΑ, από το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων και από την Εθνική Επιτροπή, ώστε να εγκαθιδρύσουν πρακτικές μητρικού θηλασμού στα νοσοκομεία και τις κοινότητες των ΗΠΑ. Οι παιδίατροι παίζουν έναν κρίσιμο ρόλο στα ιατρεία τους και στις κοινότητές τους ως υποστηρικτές και πρεσβευτές του μητρικού θηλασμού, επομένως πρέπει να κατέχουν επαρκή γνώση σχετικά με τους κινδύνους για την υγεία από τον μη θηλασμό, με τα οικονομικά οφέλη του μητρικού θηλασμού για την κοινωνία, και με τις τεχνικές για αντιμετώπιση και υποστήριξη της δυάδας μητρικού θηλασμού. Το «Ο ρόλος των επιχειρήσεων στον μητρικό θηλασμό» αναλύει πως οι μητέρες μπορούν να διατηρούν την γαλουχία στον χώρο εργασίας τους και τα οφέλη των εργοδοτών οι οποίοι διευκολύνουν την συνέχιση του θηλασμού για τις εργαζόμενές τους.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Έχουν περάσει έξι χρόνια από την δημοσίευση της τελευταίας Δήλωσης Πολιτικής της Αμερικανικής Ακαδημίας Παιδιατρικής (ΑΑΠ) σχετικά με τον μητρικό θηλασμό (1). Πρόσφατα δημοσιευμένες έρευνες και συστηματικές βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις έχουν ενισχύσει το συμπέρασμα ότι ο μητρικός θηλασμός και το ανθρώπινο γάλα συνιστούν το φυσιολογικό στάνταρ αναφοράς για την βρεφική σίτιση και διατροφή. Η τωρινή Δήλωση ανανεώνει τις επιστημονικές αποδείξεις για αυτό το συμπέρασμα και χρησιμοποιείται ως βάση για τις δημοσιεύσεις της ΑΑΠ που παρέχουν λεπτομέρειες σχετικά με την ιατρική αντιμετώπιση του μητρικού θηλασμού και την βρεφική διατροφή, συμπεριλαμβανομένων των ΑΑΠ Εγχειρίδιο μητρικού θηλασμού για ιατρούς(2), ΑΑΠ Δείγμα Νοσοκομειακής Πολιτικής Μητρικού Θηλασμού για Νεογέννητα (3), ΑΑΠ Υλικό Εκπαίδευσης Ειδικευομένων στον Μητρικό Θηλασμό (4), και του ΑΑΠ Εργαλεία για Ασφαλή και Υγιή Αρχή στη Ζωή (5). Η ΑΑΠ επαναβεβαιώνει την σύστασή της για αποκλειστικό μητρικό θηλασμό των βρεφών για περίπου 6 μήνες, ακολουθούμενο από συνεχιζόμενο μητρικό θηλασμό ενόσω εισάγονται συμπληρωματικές τροφές, με συνέχιση του μητρικού θηλασμού για 1 χρόνο ή περισσότερο όπως είναι αμοιβαία επιθυμητό από μητέρα και παιδί.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Οι πληροφορίες σχετικά με τις συχνότητες και τις πρακτικές μητρικού θηλασμού στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι διαθέσιμες από μια ποικιλία κυβερνητικών δεδομένων, συμπεριλαμβανομένων της Εθνικής Στατιστικής Εμβολιασμών του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC) (6), του NHANES (7), και των Περιγεννητικών Πρακτικών και Βρεφικής Διατροφής και Φροντίδας (8). Λαμβάνοντας υπόψη αυτά τα δεδομένα και άλλα, το CDC έχει εκδώσει την «Κάρτα Αναφοράς Μητρικού Θηλασμού», η οποία αναδεικνύει τον βαθμό προόδου στην επίτευξη των στόχων μητρικού θηλασμού του Προγράμματος Υγιείς Άνθρωποι 2010, όπως και του Προγράμματος 2020 (Πίνακας 1) (9-11).

Πίνακας 1
Στόχοι Προγράμματος Υγιείς Άνθρωποι 2010 και 2020
2007* Στόχος 2010 Στόχος 2020
Οποιοσδήποτε μητρικός
θηλασμός
Έστω και ελάχιστα 75.0 75 81.9
6 μήνες 43.8 50 60.5
1 χρόνος 22.4 25 34.1
Αποκλειστικός μητρικός θηλασμός
Έως 3 μηνών 33.5 40 44.3
Έως 6 μηνών 13.8 17 23.7
Υποστήριξη γαλουχίας
στον χώρο εργασίας 25 – 38.0
Χρήση ξένου γάλακτος
κατά τις πρώτες
2 ημέρες 25.6 – 15.6
Τα δεδομένα του 2007 δημοσιεύθηκαν το 2011

Η συχνότητα έναρξης μητρικού θηλασμού για το σύνολο του πληθυσμού των ΗΠΑ, βασισμένη στα τελευταία δεδομένα από την Εθνική Στατιστική Εμβολιασμών, είναι 75% (11). Αυτή η συνολική συχνότητα, ωστόσο, δεν αναδεικνύει κλινικά σημαντικές διαφορές κοινωνικο-γεωγραφικές και πολιτισμικές. Για παράδειγμα, η συχνότητα έναρξης θηλασμού για τον Ισπανόφωνο ή τον Λατινο-αμερικάνικο πληθυσμό ήταν 80.6%, αλλά για τον μη ισπανόφωνο μαύρο ή Αφρο-αμερικανικό πληθυσμό ήταν μόλις 58.1%. Μεταξύ των μητέρων με χαμηλό εισόδημα (που συμμετέχουν στο Πρόγραμμα Συμπληρωμάτων Διατροφής για Γυναίκες, Βρέφη και Παιδιά WIC), η έναρξη μητρικού θηλασμού ήταν 67.5%, αλλά για εκείνες με υψηλότερο εισόδημα το οποίο τους αποκλείει από το WIC, ήταν 84.6% (12). Η έναρξη θηλασμού για μη Ισπανόφωνες έγχρωμες μητέρες με χαμηλό εισόδημα ήταν μόλις 37%. Παρόμοιες διαφορές είναι σχετιζόμενες με την ηλικία, μητέρες νεώτερες των 20 ετών ξεκίνησαν να θηλάζουν σε ποσοστό 59.7% σε σύγκριση με το ποσοστό του 79.3% των μητέρων μεγαλύτερων των 30 ετών. Οι χαμηλότερες συχνότητες έναρξης διαπιστώθηκαν μεταξύ των μη Ισπανόφωνων έγχρωμων μητέρων ηλικίας κάτω των 20 ετών, στις οποίες η συχνότητα έναρξης θηλασμού ήταν 30% (7).
Παρότι κατά την τελευταία δεκαετία έχει υπάρξει μια μέτρια αύξηση στην συχνότητα «οποιουδήποτε μητρικού θηλασμού» στους 3 και στους 6 μήνες, σε καμία από τις υποκατηγορίες δεν έχουμε πλησιάσει τους στόχους του Προγράμματος Υγιείς Άνθρωποι 2012. Για παράδειγμα, η συχνότητα ¨οποιουδήποτε θηλασμού» στους 6 μήνες όλο τον πληθυσμό των ΗΠΑ ήταν 43%, η συχνότητα για τους Ισπανόφωνους ή Λατινο-Αμερικανούς ήταν 46%, και η συχνότητα για τους μη Ισπανόφωνους έγχρωμους ή Άφρο-Αμερικανούς ήταν μόλις 27.5%. Οι συχνότητες αποκλειστικού μητρικού θηλασμού βρίσκονται ακόμα μακρύτερα από τους στόχους 2010, με μόλις το 13% του συνολικού πληθυσμού των ΗΠΑ να συναντούν την σύσταση για αποκλειστικό θηλασμό 6 μηνών. Επομένως, φαίνεται ότι παρότι οι συχνότητες έναρξης έχουν προσεγγίσει τους στόχους 2010, οι στόχοι όσον αφορά την διάρκεια οποιουδήποτε θηλασμού και την αποκλειστικότητα έχουν μείνει πίσω και βρίσκονται μακριά.
Επιπρόσθετα, 24% των υπηρεσιών μαιευτικής φροντίδας δίνουν συμπληρώματα εμπορικού βρεφικού γάλακτος ως γενική, συστηματική πρακτική κατά τις πρώτες 48 ώρες μετά την γέννηση. Αυτές οι παρατηρήσεις έχουν οδηγήσει στο συμπέρασμα ότι οι ανισότητες στις συχνότητες θηλασμού σχετίζονται ακόμα με τις διαφοροποιήσεις στις νοσοκομειακές πρακτικές και ρουτίνες, ανεξάρτητα από τους πληθυσμούς που εξυπηρετούν. Άρα είναι ξεκάθαρο ότι χρειάζεται να δοθεί μεγαλύτερη έμφαση στην βελτίωση και αξιολόγηση ενδο-νοσοκομειακών πρακτικών, ώστε να επιτευχθούν οι νεότεροι στόχοι 2020 (Πίνακας 1).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΓΙΑ ΤΟ ΒΡΕΦΟΣ


Μεθοδολογικά θέματα

Ο μητρικός θηλασμός επιφέρει βελτιωμένα αποτελέσματα στην υγεία βρεφών και μητέρων τόσο στον αναπτυγμένο όσο και στον αναπτυσσόμενο κόσμο. Έχουν επισημανθεί μείζονα μεθοδολογικά θέματα ως προς την ποιότητα κάποιων από τις σχετικές έρευνες, ιδιαίτερα ως προς το μέγεθος του πληθυσμού που μελετάται, την ποιότητα της συλλογής δεδομένων, την ανεπαρκή προσαρμογή των αποτελεσμάτων για άλλους παράγοντες που μπορεί να τα επηρεάσουν (confounders), την απουσία διάκρισης ανάμεσα σε «οποιοδήποτε θηλασμό» και «αποκλειστικό θηλασμό», και την απουσία ορισμένης αιτιολογικής σχέσης ανάμεσα στον θηλασμό και το ειδικό αποτέλεσμα. Επιπρόσθετα, υπάρχουν ενδογενή πρακτικά και ηθικά ζητήματα που αποκλείουν την διεξαγωγή προοπτικών τυχαιοποιημένων παρεμβατικών κλινικών δοκιμών διαφορετικών τρόπων βρεφικής διατροφής. Άρα, η πλειονότητα της δημοσιευμένης βιβλιογραφίας είναι έρευνες παρατήρησης και συστηματικές ανασκοπήσεις/ μετα-αναλύσεις.
Μέχρι σήμερα, η πιο αναλυτική δημοσίευση που ανασκοπεί και αναλύει την δημοσιευμένη επιστημονική βιβλιογραφία η οποία συγκρίνει τον μητρικό θηλασμό και την διατροφή με εμπορικό βρεφικό γάλα σε σχέση με τα αποτελέσματα στην υγεία είναι η αναφορά που ετοιμάστηκε από τα Κέντρα Τεκμηριωμένης Πρακτικής του Γραφείου για την Έρευνα και Ποιότητα στην Υγεία (AHRQ) του Υπουργείου Υγείας των ΗΠΑ με τίτλο Μητρικός θηλασμός και Αποτελέσματα στην Υγεία μητέρας και βρέφους στον Αναπτυγμένο κόσμο (13). Οι επόμενες παράγραφοι δίνουν περιληπτικά την δοσο-εξαρτώμενη σχέση ανάμεσα στην διάρκεια μητρικού θηλασμού και το προστατευτικό του αποτέλεσμα.
Πίνακας 2 Δοσο-εξαρτώμενα οφέλη μητρικού θηλασμού (a)
Νόσος % χαμηλότερος κίνδυνος (b) Θηλασμός Σχόλια OR (c) 95% CI
Μέση ωτίτιδα (13) 23 Οποιοσδήποτε – 0.77 0.64 – 0.91
Μέση ωτίτιδα (13) 50 >=3 ή 6 μήνες Αποκλειστικός θηλασμός 0.50 0.36 – 0.70
Υποτροπιάζουσα μέση ωτίτιδα (15) 77 Αποκλειστικός θηλασμός >= 6 μήνες (d) Σε σύγκριση με θηλασμό 4 έως < 6μηνών (d) 1.95 1.06 – 3.59 Λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού (17) 63 >6 μήνες Αποκλειστικός θηλασμός 0.30 0.18 – 0.74
Λοίμωξη κατώτερου αναπνευστικού (13) 72 >=4 μήνες Αποκλειστικός θηλασμός 0.28 0.14 – 0.54
Λοίμωξη κατώτερου αναπνευστικού (15) 77 Αποκλειστικός θηλασμός >=6 μήνες Σε σύγκριση με θηλασμό 4 έως =3 μήνες Οικογενειακό ιστορικό ατοπίας 0.60 0.43 – 0.82
Άσθμα (13) 26 >=3 μήνες Χωρίς οικογενειακό ιστορικό ατοπίας 0.74 0.60 – 0.92

Βρογχιολίτιδα RSV (16) 74 >4 μήνες – 0.26 0.07 – 0.90
NEC (19) 77 Παραμονή σε NICU – 0.23 0.51 – 0.94
Ατοπική δερματίτιδα (27) 27 >3 μήνες Αποκλειστικός θηλασμός χωρίς οικογενειακό ιστορικό 0.84 0.59 – 1.19
Ατοπική δερματίτιδα (27) 42 >3 μήνες Αποκλειστικός θηλασμός με οικογενειακό ιστορικό 0.58 0.41 – 0.92
Γαστρεντερίτιδα (13, 14) 64 Οποιοσδήποτε – 0.36 0.32 – 0.40
Φλεγμονώδης νόσος εντέρου (32) 31 Οποιοσδήποτε – 0.69 0.51 – 0.94
Παχυσαρκία (13) 24 Οποιοσδήποτε – 0.76 0.67 – 0.86
Δυσανεξία στη γλουτένη (31) 52 >2 μήνες Έκθεση στην γλουτένη με θηλασμό 0.48 0.40 – 0.89
Διαβήτης τύπου 1 (13, 42) 30 >3 μήνες Αποκλειστικός θηλασμός 0.71 0.54 – 0.93
Διαβήτης τύπου 2 (13, 43) 40 Οποιοσδήποτε – 0.61 0.44 – 0.85
Λευχαιμία ALL (13, 46) 20 >6μήνες – 0.80 0.71 – 0.91
Λευχαιμία AML (13, 45) 15 >6μήνες – 0.85 0.73 – 0.98
SIDS (13) 36 Οποιοσδήποτε >1 μηνός – 0.64 0.57 – 0.81
ALL οξεία λεμφοκυτταρική λευχαιμία AML οξεία μυελογενής λευχαιμία RSV ιός αναπνευστικού συγκυτίου
a Pooled data
b % χαμηλότερος κίνδυνος αναφέρεται σε χαμηλότερο κίνδυνο με τον μητρικό θηλασμό σε σύγκριση με διατροφή με εμπορικό γάλα για βρέφη
c OR εκφρασμένο ως αυξημένος κίνδυνος με διατροφή με ξένο γάλα
d Η ομάδα αναφοράς είναι αποκλειστικός θηλασμός >=6 μηνών

Λοιμώξεις
Ο κίνδυνος εισαγωγής στο νοσοκομείο για λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού μειώνεται κατά 72% εάν τα βρέφη θηλάζουν αποκλειστικά για περισσότερο από 4 μήνες. Βρέφη που θηλάζουν αποκλειστικά για λιγότερο από 6 μήνες (μεταξύ 4 και 6 μηνών) είχαν μια τετραπλάσια αύξηση στον κίνδυνο εμφάνισης πνευμονίας, σε σύγκριση με βρέφη που θήλασαν αποκλειστικά για τουλάχιστον 6 μήνες (15). H σοβαρότητα (διάρκεια νοσηλείας στο νοσοκομείο και ανάγκης χρήση οξυγόνου) της βρογχιολίτιδας από αναπνευστικό συγκυτιακό ιό μειώνεται κατά 74% σε βρέφη που θήλασαν αποκλειστικά για 4 μήνες συγκριτικά με βρέφη που δεν θήλασαν καθόλου ή που θήλασαν μη αποκλειστικά (16).
Οποιοσδήποτε μητρικός θηλασμός σε σύγκριση με αποκλειστική σίτιση με εμπορικό ξένο γάλα για βρέφη μειώνει την συχνότητα μέσης ωτίτιδας κατά 23% (13). Αποκλειστικός μητρικός θηλασμός για περισσότερο από 3 μήνες μειώνει τον κίνδυνο μέσης ωτίτιδας κατά 50%. Σοβαρά κρυώματα και λοιμώξεις φάρυγγα και ωτών (ανώτερου αναπνευστικού) μειώνονται κατά 63% σε βρέφη που θήλασαν αποκλειστικά για 6 μήνες (17).
Λοιμώξεις γαστρεντερικού
Οποιασδήποτε διάρκειας μητρικός θηλασμός σχετίζεται με μια 64% μείωση στην συχνότητα μη ειδικών γαστρεντερικών λοιμώξεων, και αυτή η επίδραση διατηρείται για τουλάχιστον 2 μήνες μετά την διακοπή του μητρικού θηλασμού (13, 14, 17, 18).

Νεκρωτική εντεροκολίτιδα
Μετα-ανάλυση 4 τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών που διενεργήθηκαν μεταξύ 1983 και 2005 υποστηρίζει το συμπέρασμα ότι το τάισμα των πρόωρων βρεφών με ανθρώπινο γάλα σχετίζεται με σημαντική μείωση (58%) στην συχνότητα της νεκρωτικής εντεροκολίτιδας (NEC) (13). Μια πιο πρόσφατη έρευνα πρόωρων βρεφών που σιτίζονταν αποκλειστικά με ανθρώπινο γάλα συγκρινόμενα με άλλα που σιτίζονταν με ανθρώπινο γάλα συμπληρωμένο με βρεφικό γάλα αγελάδας επισήμανε μια μείωση στην συχνότητα της NEC κατά 77% (19). Μία περίπτωση NEC θα μπορούσε να είχε αποφευχθεί για κάθε 10 βρέφη που προσλαμβάνουν αποκλειστικά ανθρώπινο γάλα, και μία περίπτωση NEC που απαιτεί χειρουργική αντιμετώπιση θα μπορούσε να προληφθεί εάν 10 βρέφη προσλάμβαναν μόνο ανθρώπινο γάλα (19).
Σύνδρομο Αιφνίδιου Βρεφικού Θανάτου και Βρεφική Θνητότητα
Μετα-αναλύσεις με ξεκάθαρους ορισμούς στον βαθμό μητρικού θηλασμού και με υπολογισμό άλλων παραγόντων που μπορεί να επηρεάσουν τα αποτελέσματα (confounders) και άλλων γνωστών κινδύνων για Σύνδρομο Αιφνίδιου Βρεφικού Θανάτου (SIDS) επισημαίνουν ότι ο μητρικός θηλασμός σχετίζεται με κατά 36% μειωμένο κίνδυνο για SIDS (13). Τελευταία δεδομένα που συγκρίνουν θηλασμό οποιασδήποτε διάρκειας και αποκλειστικότητας με αποκλειστικό θηλασμό αποκαλύπτουν ότι, για οποιονδήποτε θηλασμό, το πολυπαραγοντικό κλάσμα πιθανοτήτων (odds ratio, OR) είναι 0.55 (95% διάστημα εμπιστοσύνης (CI)0.44 – 0.69). Όταν λαμβάνεται υπόψη μόνο ο αποκλειστικός θηλασμός, τότε το OR πέφτει περαιτέρω στο 0.27 (CI 0.27 – 0.31) (20). Μια αναλογία 21% της βρεφικής θνητότητας στις ΗΠΑ έχει αποδοθεί, εν μέρει, στην αυξημένη συχνότητα SIDS σε βρέφη που δεν θήλασαν ποτέ (21). Το γεγονός ότι η θετική επίδραση του μητρικού θηλασμού στην συχνότητα SIDS είναι ανεξάρτητη από την θέση ύπνου του βρέφους επιβεβαιώθηκε σε μια μεγάλη έρευνα παρατήρησης βρεφών που κοιμόντουσαν σε ύπτια θέση (22, 23).
Έχει υπολογισθεί ότι περισσότερες από 900 βρεφικές ζωές κάθε χρόνο θα μπορούσαν να σωθούν στις Ηνωμένες Πολιτείες εάν 90% των μητέρων θήλαζαν αποκλειστικά για 6 μήνες (24). Στις 42 αναπτυσσόμενες χώρες στις οποίες συμβαίνει το 90% των παγκόσμιων παιδικών θανάτων, ο αποκλειστικός μητρικός θηλασμός για 6 μήνες και ο αποθηλασμός τουλάχιστον μετά τον πρώτο χρόνο συνιστά την πιο αποτελεσματική παρέμβαση, με την δυναμική να προλάβει περισσότερους από 1 εκατομμύριο βρεφικούς θανάτους τον χρόνο, αριθμός ίσος με το 13% της παγκόσμιας παιδικής θνητότητας (25).

Αλλεργικά νοσήματα
Υπάρχει μια προστατευτική επίδραση του αποκλειστικού θηλασμού για τουλάχιστον 3 με 4 μήνες μειώνοντας την συχνότητα κλινικής εμφάνισης άσθματος, ατοπικής δερματίτιδας, και εκζέματος κατά 27% σε έναν πληθυσμό χαμηλού κινδύνου και έως 42% σε βρέφη με θετικό οικογενειακό ιστορικό (13, 26). Υπάρχουν αλληλοσυγκρουόμενες έρευνες που εξετάζουν τον χρόνο προσθήκης συμπληρωματικών τροφών μετά τους 4 μήνες και τον κίνδυνο αλλεργίας, συμπεριλαμβανομένων των τροφικών αλλεργιών, της ατοπικής δερματίτιδας, και του άσθματος, είτε σε άτομο με τάση ατοπίας είτε σε μη ατοπικό άτομο (26). Παρόμοια, δεν υπάρχουν στοιχεία που να πείθουν ότι καθυστερώντας την εισαγωγή δυνητικά αλλεργιογόνων τροφίμων μετά τους 6 μήνες προσφέρει κανείς κάποια προστατευτική επίδραση (27 – 30). Ένα πρόβλημα με την ανάλυση αυτού του ερευνητικού πεδίου είναι η χαμηλή συχνότητα αποκλειστικού θηλασμού κατά τους 6 μήνες στους πληθυσμούς που μελετώνται. Επομένως, τα ερευνητικά αποτελέσματα σε μελέτες που εξετάζουν την ανάπτυξη ατοπίας και τον χρόνο εισαγωγής στερεών τροφών σε μερικώς θηλάζοντα βρέφη είναι πιθανό να μην βρίσκουν εφαρμογή σε αποκλειστικά θηλάζοντα βρέφη.
Δυσανεξία στην γλουτένη
Υπάρχει μια μείωση 52% στον κίνδυνο εμφάνισης δυσανεξίας στην γλουτένη (κοιλιοκάκη) σε βρέφη που θήλαζαν κατά τον χρόνο έκθεσης στην γλουτένη (31). Συνολικά, υπάρχει μία συσχέτιση ανάμεσα σε αυξημένη διάρκεια μητρικού θηλασμού και σε μειωμένο κίνδυνο κοιλιοκάκης όταν μετράται ως παρουσία αντισωμάτων κοιλιοκάκης. Ο κρίσιμος προστατευτικός παράγοντας φαίνεται ότι δεν είναι ο χρόνος που ξεκινάει η έκθεση στην γλουτένη αλλά η συνύπαρξη μητρικού θηλασμού κατά την στιγμή της αρχικής πρόσληψης γλουτένης. Επομένως, τρόφιμα που περιέχουν γλουτένη πρέπει να εισάγονται ενόσω το βρέφος λαμβάνει μόνο μητρικό γάλα και όχι εμπορικό γάλα για βρέφη ή άλλα προιόντα γάλακτος αγελάδας.

Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου
Ο θηλασμός σχετίζεται με μείωση κατά 31% του κινδύνου εμφάνισης φλεγμονώδους νόσου του εντέρου κατά την παιδική ηλικία (32). Η προστατευτική επίδραση υποτίθεται ότι είναι συνέπεια της αλληλεπίδρασης μεταξύ της ανοσο-ρυθμιστικής επίδρασης του ανθρώπινου γάλακτος και της υποκείμενης γενετικής προδιάθεσης του βρέφους. Διαφορετικά μοτίβα αποικισμού του εντέρου στα θηλάζοντα βρέφη έναντι των βρεφών που σιτίζονται με εμπορικό γάλα για βρέφη μπορεί να προσθέτουν στο προληπτικό αποτέλεσμα του ανθρώπινου γάλακτος (33).

Παχυσαρκία
Επειδή η συχνότητα παχυσαρκίας είναι σημαντικά χαμηλότερη στα θηλάζοντα βρέφη, οι εθνικές καμπάνιες πρόληψης της παχυσαρκίας ξεκινούν νε την υποστήριξη του μητρικού θηλασμού (34, 35). Παρότι πολύπλοκοι παράγοντες μπορεί να κάνουν δύσκολη την εξαγωγή συμπερασμάτων σε έρευνες για την παχυσαρκία, υπάρχει μια μείωση κατά 15% με 30% στην συχνότητα παχυσαρκίας κατά την εφηβική και ενήλικο ζωή εάν υπήρχε οποιασδήποτε διάρκειας και αποκλειστικότητας θηλασμός σε σύγκριση με καθόλου θηλασμό (13, 36). Η έρευνα Framingham Offspring σημειώνει σχέση του θηλασμού με χαμηλότερο ΔΜΣ (BMI) και υψηλότερη συγκέντρωση υψηλής πυκνότητας λιποπρωτείνης σε ενήλικες (37). Μια έρευνα μοντέλου σύγκρισης για αδέρφια επισήμανε ότι το αδερφάκι που θήλασε είχε βάρος χαμηλότερο κατά 14 pounds σε σύγκριση με το αδερφάκι που έπινε ξένο γάλα και ήταν λιγότερο πιθανό να φτάσει το όριο BMI για παχυσαρκία (38). Η διάρκεια του μητρικού θηλασμού είναι επίσης ανάστροφα συνδεδεμένη με τον κίνδυνο υπέρβαρου: κάθε μήνας επιπλέον θηλασμού σχετίζεται με 4% μείωση του κινδύνου (14).
Η ερμηνεία αυτών των δεδομένων μπερδεύεται από την έλλειψη σαφούς ορισμού σε πολλές μελέτες του κατά πόσο ανθρώπινο γάλα δινόταν μέσω θηλασμού ή με μπιμπερό. Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία, καθώς τα θηλάζοντα βρέφη αυτό-ρυθμίζουν τον όγκο πρόσληψης ανεξάρτητα από ενέργειες που αυξάνουν τον διαθέσιμο όγκο γάλακτος, και ο πρώιμος προγραμματισμός της αυτό-ρύθμισης, επιπλέον, επηρεάζει την πρόσληψη βάρους στην ενήλικο ζωή (39). Αυτή η ιδέα υποστηρίζεται περαιτέρω από παρατηρήσεις ότι βρέφη με ξένο γάλα ή αντλημένο μητρικό γάλα σε μπιμπερό θα έχουν αυξημένο άδειασμα των μπιμπερό, φτωχότερη αυτό-ρύθμιση, και υπερβολική πρόσληψη βάρους στη δεύτερη βρεφική ηλικία (μεγαλύτερα τω 6 μηνών) σε σύγκριση με βρέφη που κατά αποκλειστικότητα σιτίζονται στο στήθος (40, 41).

Διαβήτης
Έως και 30% μείωση στην συχνότητα σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 αναφέρεται σε βρέφη που θηλάζουν αποκλειστικά για τουλάχιστον 3 μήνες, και άρα αποφεύγουν την έκθεση στην πρωτείνη του αγελαδινού γάλακτος (13, 42). Έχει διατυπωθεί η υπόθεση ότι ο πιθανολογούμενος μηχανισμός για την ανάπτυξη του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 είναι η έκθεση του βρέφους στην β-λακταλβουμίνη του αγελαδινού γάλακτος, η οποία ενεργοποιεί μια ανοσολογική διαδικασία διασταυρούμενης αντίδρασης με τα παγκρεατικά β κύτταρα. Αναφέρεται μείωση 40% στην συχνότητα του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2, πιθανότατα αντανακλώντας την μακροπρόθεσμη θετική επίδραση του μητρικού θηλασμού στον έλεγχο του σωματικού βάρους και στην αυτό-ρύθμιση σίτισης (43).
Παιδική λευχαιμία και λέμφωμα
Υπάρχει μείωση στην λευχαιμία που σχετίζεται με την διάρκεια του μητρικού θηλασμού (14, 44). Μείωση 20% στον κίνδυνο οξείας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας και 15% στον κίνδυνο οξείας μυελογενούς λευχαιμίας σε βρέφη που θήλασαν για 6 μήνες ή περισσότερο (45, 46). Ο θηλασμός για λιγότερο από 6 μήνες είναι προστατευτικός αλλά με μικρότερη ισχύ (περίπου 12% και 10% αντίστοιχα). Χρειάζεται ακόμα να απαντηθεί το ερώτημα του κατά πόσο το προστατευτικό αποτέλεσμα του μητρικού θηλασμού αποτελεί έναν άμεσο μηχανισμό του ανθρώπινου γάλακτος στις κακοήθειες ή είναι δευτερογενώς ρυθμισμένο μέσα από την μείωση των λοιμώξεων της πρώτης παιδικής ηλικίας.
Νευρο-αναπτυξιακά αποτελέσματα
Αναφέρονται επαναλαμβανόμενες διαφορές στο νευρο-αναπτυξιακό αποτέλεσμα ανάμεσα στα θηλάζοντα βρέφη και τα βρέφη που πίνουν εμπορικό ξένο γάλα, αλλά τα αποτελέσματα μπερδεύονται λόγω διαφορών στην εκπαίδευση των γονιών, την νοημοσύνη τους, το περιβάλλον του σπιτιού, και την κοινωνικο-οικονομική κατάσταση (13, 47). Η μεγάλη Έρευνα Παρέμβασης για Προαγωγή Μητρικού Θηλασμού έδωσε επιστημονικές αποδείξεις ότι προσαρμοσμένα αποτελέσματα σκορ νοημοσύνης και αξιολογήσεων δασκάλων είναι σημαντικά καλύτερα σε βρέφη που θηλάζουν (48-50). Επιπρόσθετα, υψηλότερα σκορ δείκτη νοημοσύνης παρατηρούνται σε βρέφη που θήλασαν αποκλειστικά για 3 μήνες ή περισσότερο, και υψηλότερες αξιολογήσεις από δασκάλους παρατηρήθηκαν εφόσον ο αποκλειστικός θηλασμός εφαρμοζόταν για 3 μήνες ή παραπάνω. Παρατηρούνται σημαντικά θετικές επιδράσεις της σίτισης με ανθρώπινο γάλα στην μακροπρόθεσμη νευρολογική και ψυχοκινητική ανάπτυξη των πρόωρων βρεφών, τον πληθυσμό που βρίσκεται σε μεγαλύτερο κίνδυνο για αρνητική νευρο-αναπτυξιακή έκβαση (51 – 54).

ΠΡΟΩΡΑ ΒΡΕΦΗ
Υπάρχουν ποικίλες σημαντικές βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες ωφέλιμες επιδράσεις της σίτισης των πρόωρων βρεφών με ανθρώπινο γάλα. Χαμηλότερα ποσοστά σήψης και NEC καταδεικνύουν ότι το ανθρώπινο γάλα συνεισφέρει στην ανάπτυξη της ανώριμης άμυνας του πρόωρου βρέφους (19, 55 – 59). Τα οφέλη της σίτισης των πρόωρων βρεφών με ανθρώπινο γάλα συνειδητοποιούνται όχι μόνο στη μονάδα προώρων (NICU) στις λιγότερες επανα-εισαγωγές στο νοσοκομείο για ασθένεια κατά τον πρώτο χρόνο μετά το εξιτήριο από τη NICU (51, 52). Επιπρόσθετα, οι συνέπειες από την μείωση της συχνότητας NEC περιλαμβάνουν όχι μόνο χαμηλότερα ποσοστά θνητότητας αλλά επίσης χαμηλότερη μακροπρόθεσμη ανεπάρκεια στην σωματική ανάπτυξη και χαμηλότερες νευρο-αναπτυξιακές αναπηρίες (60, 61). Η ανοχή σίτισης κλινικά βελτιώνεται, και η κατάκτηση πλήρους εντερικής σίτισης επισπεύδεται με την διατροφή με ανθρώπινο γάλα (51, 52, 59).
Νευρο-αναπτυξιακά αποτελέσματα βελτιώνονται μέσω της διατροφής με ανθρώπινο γάλα. Μακροπρόθεσμες έρευνες στην ηλικία των 8 ετών έως την εφηβεία υποδεικνύουν ότι τα αποτελέσματα των τεστ νοημοσύνης και οι όγκοι λευκής ουσίας και ολικού εγκεφάλου είναι μεγαλύτεροι σε άτομα που έλαβαν ανθρώπινο γάλα ως βρέφη στη νεογνική μονάδα NICU (53, 54). Εξαιρετικά πρόωρα βρέφη που προσέλαβαν σε μεγαλύτερη αναλογία ανθρώπινο γάλα στη NICU είχαν σημαντικότερα μεγαλύτερα σκορ στην νοητική, κινητική και συμπεριφορική λειτουργία στις ηλικίες των 18 μηνών και των 30 μηνών (51, 52). Τα δεδομένα αυτά παραμένουν σημαντικά και μετά την προσαρμογή για άλλους παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν τα αποτελέσματα (confounders), όπως είναι η ηλικία της μητέρας, η εκπαίδευση, η οικογενειακή κατάσταση, η εθνικότητα, και παθήσεις του βρέφους. Αυτά τα νευρο-αναπτυξιακά αποτελέσματα σχετίζονται με κυρίαρχη και όχι απαραίτητα αποκλειστική σίτιση με ανθρώπινο γάλα. Η σίτιση στην NICU με ανθρώπινο γάλα σχετίζεται επίσης με χαμηλότερη συχνότητα σοβαρής αμφιβληστροειδοπάθειας της προωρότητας (62, 63). Μακροπρόθεσμες έρευνες σε πρόωρα βρέφη επίσης υποδηλώνουν ότι η σίτιση με ανθρώπινο γάλα σχετίζεται με χαμηλότερη συχνότητα του μεταβολικού συνδρόμου, και στους εφήβους, σχετίζεται με χαμηλότερη αρτηριακή πίεση, χαμηλότερες συγκεντρώσεις λιποπρωτείνης χαμηλής πυκνότητας και με βελτιωμένο μεταβολισμό λεπτίνης και ινσουλίνης (64, 65).
Τα ισχυρά οφέλη του ανθρώπινου γάλακτος είναι τόσα ώστε όλα τα πρόωρα βρέφη πρέπει να προσλαμβάνουν ανθρώπινο γάλα (Πίνακας 3). Η κύρια διατροφή πρέπει να είναι το γάλα της μητέρας του βρέφους, φρέσκο ή κατεψυγμένο, και θα πρέπει να ενισχύεται κατάλληλα για το βρέφος που γεννιέται με βάρος κάτω του 1.5 κιλού. Εάν δεν είναι διαθέσιμο το γάλα της μητέρας ακόμα και αν υπάρχει σημαντική υποστήριξη γαλουχίας, θα πρέπει να χρησιμοποιείται παστεριωμένο γάλα δότριας (19, 66). Είναι σημαντικό να γίνεται έλεγχος ποιότητας του παστεριωμένου γάλακτος δότριας και η διαδικασία να παρακολουθείται. Νέα δεδομένα αναφέρουν ότι το γάλα της μητέρας του βρέφους μπορεί να διατηρείται στην συντήρηση του ψυγείου (σε θερμοκρασία 4 βαθμών Κελσίου) στη NICU έως και για 96 ώρες (67). Τα δεδομένα που υπάρχουν για το ζέσταμα και την παρατεταμένη αποθήκευση χρειάζονται ανανέωση. Οι πρακτικές των μονάδων πρέπει να περιλαμβάνουν πρωτόκολλα που να αποτρέπουν τη λανθασμένη χορήγηση γάλακτος.
Πίνακας 3 Συστάσεις για την διαχείριση του μητρικού θηλασμού στα πρόωρα βρέφη
1 Όλα τα πρόωρα βρέφη πρέπει να προσλαμβάνουν ανθρώπινο γάλα.
• Το ανθρώπινο γάλα πρέπει να ενισχύεται με πρωτείνες, μέταλλα και βιταμίνες για να διασφαλιστεί ιδανική διατροφική πρόσληψη για βρέφη με βάρος γέννησης • Θα πρέπει να χρησιμοποιείται παστεριωμένο ανθρώπινο γάλα δότριας, κατάλληλα ενισχυμένο, εάν δεν είναι διαθέσιμο το γάλα της ίδιας της μητέρας ή εάν υπάρχει αντένδειξη.
2 Θα πρέπει να είναι διαθέσιμες σε όλες τις μητέρες μέθοδοι και εκπαιδευτικά πρωτόκολλα για την άντληση γάλακτος με το χέρι ή με αντλία.
3 Οι νεογνικές μονάδες εντατικής φροντίδας πρέπει να κατέχουν πρωτόκολλα επιστημονικά τεκμηριωμένα για την συλλογή, την αποθήκευση, και την σήμανση του ανθρώπινου γάλακτος (150)
4 Οι νεογνικές μονάδες εντατικής φροντίδας πρέπει να προλαμβάνουν την λανθασμένη χορήγηση ανθρώπινου γάλακτος (httpQ//www.cdc.gov/breastfeeding/recommendations/other_mothers_milk.htm)
5 Δεν υπάρχουν επιστημονικά δεδομένα που να υποστηρίζουν την πρακτική ρουτίνας της καλλιέργειας του ανθρώπινου γάλακτος για ανεύρεση βακτηρίων ή άλλων μικροοργανισμών (151).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΤΗ ΜΗΤΕΡΑ
Η μητέρα που θηλάζει επωφελείται τόσο από βραχυχρόνια όσο και από μακροχρόνια οφέλη για την υγεία της. Οι μητέρες αυτές παρουσιάζουν μικρότερη απώλεια αίματος μετά τον τοκετό και γρηγορότερη υποστροφή της μήτρας. Συνεχιζόμενος μητρικός θηλασμός οδηγεί σε αυξημένο μεσοδιάστημα για το επόμενο παιδί δευτερογενώς λόγω της αμηνόρροιας της γαλουχίας. Προοπτικές έρευνες έχουν επισημάνει μια αύξηση στην επιλόχεια κατάθλιψη σε μητέρες που δεν θηλάζουν ή που αποθήλασαν πρόωρα (68). Μια μεγάλη προοπτική μελέτη σχετικά με την παιδική κακοποίηση και αμέλεια από τη μητέρα βρήκε, μετά από διόρθωση για δυνητικούς παράγοντες που μπορεί να επηρεάζουν τα αποτελέσματα, ότι η συχνότητα παιδικής κακοποίησης/ αμέλειας ήταν σημαντικά αυξημένη για μητέρες που δεν θήλασαν, συγκριτικά με μητέρες που θήλασαν (OR 2.6, CI 1,7 – 3.9) (69).
Oι έρευνες σχετικά με την συνολική επίδραση του θηλασμού στην επιστροφή των μητέρων στο βάρος τους πριν την εγκυμοσύνη δεν έχουν δώσει έως τώρα οριστικά συμπεράσματα, με δεδομένο τον μεγάλο αριθμό παραγόντων που δυνητικά επηρεάζουν τα αποτελέσματα στην απώλεια βάρους (διατροφή, δραστηριότητα, βασικό BMI, εθνικότητα) (13). Σε μια προσαρμοσμένη έρευνα που αφορούσε περισσότερες από 14000 γυναίκες μετά τον τοκετό, μητέρες που είχαν θηλάσει αποκλειστικά για τουλάχιστον 6 μήνες είχαν λιγότερο βάρος κατά 1.38 κιλά σε σχέση με εκείνες που δεν θήλασαν (70). Σε μητέρες χωρίς ιστορικό διαβήτη κύησης, η διάρκεια μητρικού θηλασμού συσχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2: για κάθε έτος μητρικού θηλασμού, υπάρχει ένας μειωμένος κίνδυνος από 4% έως 12% (71, 72). Δεν ανευρίσκεται κάποια θετική επίδραση του θηλασμού σε μητέρες που είχαν διαγνωστεί με διαβήτη κύησης.
Η προοπτική Έρευνα Υγείας Νοσοκόμων επισήμανε μια ανάστροφη σχέση ανάμεσα στην αθροιστική διάρκεια μητρικού θηλασμού κατά την διάρκεια της ζωής μιας γυναίκας και την ανάπτυξη ρευματοειδούς αρθρίτιδας (73). Εάν η αθροιστική διάρκεια μητρικού θηλασμού στην ζωή της γυναίκας ξεπερνάει τους 12 μήνες, ο σχετικός κίνδυνος ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι 0.8 (95% CI 0,8 – 1.0) και εάν η αθροιστική διάρκεια μητρικού θηλασμού στην ζωή της γυναίκας είναι πάνω από 24 μήνες, τότε ο σχετικός κίνδυνος ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι 0.5 (95% CI 0.3 – 0.8) (73). Συσχέτιση ανάμεσα στην αθροιστική διάρκεια γαλουχίας και στην συχνότητα καρδιαγγειακών νοσημάτων στην ενήλικη ζωή αναφέρεται στην Πρωτοβουλία για την Υγεία της Γυναίκας με μια προοπτική μελέτη που αφορούσε παραπάνω από 139000 γυναίκες μετ-εμμηνοπαυσιακής ηλικίας (74). Γυναίκες με αθροιστικό ιστορικό γαλουχίας για 12 με 23 μήνες στην ζωή τους είχαν μια σημαντική μείωση στην αρτηριακή υπέρταση (OR 0.89, 95% CI 0.84 – 0.93), στην υπερλιπιδαιμία (OR 0.81, 95% CI 0.76 – 0.87), στα καρδιαγγειακά νοσήματα (OR 0.90, 95% CI 0.85 – 0.96) και στον διαβήτη (OR 0.74, 95% CI 0.65 – 0.84).
Επιπλέον, η αθροιστική διάρκεια γαλουχίας συσχετίζεται με μείωση τόσο στον καρκίνο του μαστού (πρωταρχικά τον προ-εμμηνορυσιακό) όσο και στον καρκίνο των ωοθηκών (13, 14, 75). Αθροιστική διάρκεια θηλασμού μεγαλύτερη των 12 μηνών σχετίζεται με 28% μείωση στον καρκίνο μαστού (OR 0.72, 95% CI 0.65 – 0.8) και με 28% μείωση στον καρκίνο ωοθηκών (OR 0.72, 95% CI 0.54 – 0.97). Έχει υπολογισθεί ότι κάθε επιπλέον έτος θηλασμού για την μητέρα μεταφράζεται σε 4.3% μείωση της πιθανότητας για καρκίνο μαστού (76, 77).

ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΑ ΟΦΕΛΗ
Μια λεπτομερής παιδιατρική ανάλυση κόστους βασισμένη στην αναφορά AHRQ συμπέρανε ότι εάν το 90% των μητέρων στις ΗΠΑ συμμορφώνονταν με την σύσταση να θηλάσουν αποκλειστικά για 6 μήνες, τότε θα υπήρχε οικονομικό όφελος 13 δισεκατομμυρίων δολαρίων τον χρόνο (24). Τα οικονομικά οφέλη δεν περιλαμβάνουν όσα σχετίζονται με την μείωση στις ώρες απουσίας από την εργασία των γονιών ή με τους θανάτους ενηλίκων από ασθένειες που ξεκινούν στην παιδική ηλικία, όπως το άσθμα, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1, ή οι καταστάσεις που σχετίζονται με την παχυσαρκία. Στρατηγικές που αυξάνουν τον αριθμό μητέρων που θηλάζουν αποκλειστικά για περίπου 6 μήνες θα είχαν μεγάλο οικονομικό όφελος σε εθνικό επίπεδο.

ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΟΥ ΘΗΛΑΣΜΟΥ
Η ΑΑΠ συνιστά αποκλειστικό μητρικό θηλασμό για περίπου 6 μήνες, με συνέχιση του θηλασμού για 1 χρόνο ή περισσότερο όπως επιθυμείται αμοιβαία από μητέρα και παιδί, μια σύσταση που συνδράμει με αυτές του ΠΟΥ (78) και του Ινστιτούτου Ιατρικής (79).
Η υποστήριξη για αυτήν την σύσταση αποκλειστικού μητρικού θηλασμού ανευρίσκεται στις διαφορές στα αποτελέσματα υγείας βρεφών που θήλασαν αποκλειστικά για 4 μήνες σε σύγκριση με εκείνα που θήλασαν αποκλειστικά για 6 μήνες, για γαστρεντερικά νοσήματα, μέση ωτίτιδα, αναπνευστικά νοσήματα, και ατοπική νόσο, όπως επίσης και στις διαφορές στα αποτελέσματα στις μητέρες στην καθυστέρηση της έμμηνου ρύσης και στην απώλεια βάρους μετά την γέννηση (15, 18, 80).
Συγκρινόμενα με βρέφη που δεν θήλασαν καθόλου, βρέφη που θήλασαν αποκλειστικά για 4 μήνες είχαν σημαντικά μεγαλύτερη συχνότητα νοσημάτων του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος, μέσης ωτίτιδας, και διαρροικής νόσου σε σύγκριση με βρέφη που θήλασαν αποκλειστικά για 6 μήνες ή περισσότερο (15, 18). Όταν συγκρίθηκαν με βρέφη που θήλασαν αποκλειστικά για περισσότερο από 6 μήνες, εκείνα που θήλασαν αποκλειστικά για 4 με 6 μήνες είχαν τετραπλάσια αύξηση στον κίνδυνο για πνευμονία (15). Επιπρόσθετα, ο αποκλειστικός θηλασμός για 6 μήνες επεκτείνει την περίοδο της αμηνόρροιας γαλουχίας και επομένως βελτιώνει (μακραίνει) το μεσοδιάστημα στην έλευση νέου παιδιού, το οποίο μειώνει τον κίνδυνο γέννησης πρόωρου βρέφους (81).
Η ΑΑΠ αναγνωρίζει ότι για μερικά βρέφη, εξαιτίας οικογενειακού και ιατρικού ιστορικού, εξατομικευμένη κατάσταση αναπτυξιακής ωρίμανσης, και/ ή κοινωνικής και πολιτισμικής δυναμικής, η συμπληρωματική σίτιση, συμπεριλαμβανομένων τροφών που περιέχουν γλουτένη, ξεκινάει νωρίτερα από τους 6 μήνες της ζωής (82, 83). Επειδή ο μητρικός θηλασμός είναι προστατευτικός ανοσολογικά, όταν εισάγονται τέτοιου είδους συμπληρωματικές τροφές, συνιστάται αυτό να γίνεται ενόσω το βρέφος λαμβάνει μόνο μητρικό γάλα (82). Η μητέρες θα πρέπει να ενθαρρύνονται να συνεχίσουν τον θηλασμό καθ’ όλη την διάρκεια του πρώτου χρόνου και πέρα από αυτόν, όσο εισάγονται περισσότερες και ποικίλες στερεές συμπληρωματικές τροφές.

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΤΟΝ ΜΗΤΡΙΚΟ ΘΗΛΑΣΜΟ
Υπάρχει ένας περιορισμένος αριθμός ιατρικών καταστάσεων στις οποίες ο μητρικός θηλασμός αντενδείκνυται, συμπεριλαμβανομένου του βρέφους με την μεταβολική διαταραχή της κλασσικής γαλακτοζαιμίας. Η εναλλαγή μητρικού θηλασμού με ειδική ελεύθερη πρωτείνης ή τροποποιημένη φόρμουλα μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην σίτιση βρεφών με άλλες μεταβολικές νόσους (όπως η φαινυλκετονουρία), με την προυπόθεση να είναι διαθέσιμος κατάλληλος αιματολογικός έλεγχος. Μητέρες που είναι θετικές για τον ανθρώπινο Τ-κυτταρικό λεμφοτροφικό ιό τύπου 1 ή 2 (84) ή για μη θεραπευμένη βρουκέλλωση (85) δεν θα πρέπει να θηλάζουν ούτε να παρέχουν αντλημένο γάλα στα βρέφη τους. Ο μητρικός θηλασμός δεν πρέπει να συμβαίνει εάν η μητέρα έχει ενεργό (λοιμώδη) μη θεραπευμένη φυματίωση ή εάν φέρει ενεργές βλάβες από ιό απλού έρπητα πάνω στο στήθος της; Ωστόσο, μπορεί να χορηγηθεί το αντλημένο γάλα γιατί δεν υπάρχει καμία ανησυχία για το κατά πόσο αυτοί οι μολυσματικοί μικροοργανισμοί περνούν μέσα στο γάλα. Ο άμεσος θηλασμός μπορεί να αρχίσει εκ νέου όταν η μητέρα με φυματίωση θεραπευτεί για τουλάχιστον 2 εβδομάδες και είναι καταγεγραμμένο ότι δεν είναι πια μολυσματική (86). Μητέρες που αναπτύσσουν ανεμευλογιά 5 μέρες πριν έως 2 μέρες μετά τον τοκετό πρέπει να απομονώνονται από τα βρέφη τους, αλλά το αντλημένο τους γάλα μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την σίτιση των βρεφών τους (87). Το 2009, το CDC εξέδωσε σύσταση οι μητέρες με ενεργό λοίμωξη από τον ιό γρίπης Η1Ν1 να απομονώνονται παροδικά από τα βρέφη τους έως ότου απυρετήσουν, αλλά να συνεχίζουν να παρέχουν αντλημένο γάλα για σίτιση των βρεφών τους (88).
Στον βιομηχανοποιημένο κόσμο, δεν συνιστάται στις μητέρες που είναι θετικές για HIV να θηλάζουν. Ωστόσο, στον αναπτυσσόμενο κόσμο, όπου η θνητότητα αυξάνεται για τα μη θηλάζοντα βρέφη από έναν συνδυασμό υποθρεψίας και λοιμωδών νοσημάτων, ο μητρικός θηλασμός είναι πιθανό να υπερτερεί του κινδύνου μετάδοσης της HIV λοίμωξης από το ανθρώπινο γάλα. Βρέφη σε περιοχές με ενδημική εξάπλωση του HIV που θηλάζουν αποκλειστικά για τους πρώτους 3 μήνες βρίσκονται σε χαμηλότερο κίνδυνο να κολλήσουν την λοίμωξη HIV σε σύγκριση με εκείνα που έλαβαν μεικτή διατροφή ανθρώπινου γάλακτος με άλλες τροφές και/ ή εμπορικό γάλα για βρέφη (89). Πρόσφατες έρευνες καταγράφουν ότι με τον συνδυασμό αποκλειστικού μητρικού θηλασμού για 6 μήνες και 6 μήνες αντιρετροικής θεραπείας μειώνει σημαντικά την μετάδοση του HIV-1 στο βρέφος μετά την γέννηση (90, 91).
Δεν υπάρχει αντένδειξη για μητρικό θηλασμό σε ένα τελειόμηνο βρέφος του οποίου η μητέρα είναι οροθετική για μεγαλοκυτταροιό (CMV). Υπάρχει μια πιθανότητα ο CMV που μεταδίδεται από το ανθρώπινο γάλα να είναι πιθανό να σχετίζεται με ένα σύνδρομο ομοιάζον σε σήψη όψιμης έναρξης σε εξαιρετικά χαμηλού βάρους γέννησης (βάρος γέννησης Η κατάχρηση ουσιών από την μητέρα δεν είναι κατηγορηματική αντένδειξη για μητρικό θηλασμό. Μητέρες με επαρκή διατροφή που εξαρτώνται από ναρκωτικές ουσίες μπορούν να ενθαρρύνονται να θηλάζουν εφόσον βρίσκονται σε πρόγραμμα συντήρησης σε μεθαδόνη υπό επίβλεψη και έχουν αρνητικό έλεγχο για HIV και παράνομα ναρκωτικά (96). Ναρκωτικά των δρόμων όπως το PCP (φαινυλκυκλιδίνη), η κοκαίνη, και η κάνναβη μπορούν να ανιχνευθούν στο ανθρώπινο γάλα, και η χρήση τους από θηλάζουσες μητέρες είναι ανησυχητική, ειδικά όσον αφορά την μακροχρόνια νευρο-συμπεριφορική ανάπτυξη του βρέφους και επομένως συνιστούν αντένδειξη (97). Το αλκοόλ δεν είναι γαλακτογωγική ουσία, μπορεί να μετριάσει την έκκριση προλακτίνης ως απάντηση στις μασητικές κινήσεις του βρέφους και επηρεάζει αρνητικά την κινητική ανάπτυξη του βρέφους (98, 99). Επομένως, θα πρέπει να ελαχιστοποιείται η πρόσληψη αλκοολούχων ποτών και να περιορίζεται σε μια περιστασιακή πρόσληψη όχι περισσότερο από 0.5 γρ αλκοόλ ανά κιλό σωματικού βάρους, το οποίο για μια μητέρα 60 κιλών είναι περίπου 60ml λικέρ, 240ml κρασιού, ή 2 μπίρες (100). Ο θηλασμός πρέπει να ξεκινήσει εκ νέου 2 ώρες ή περισσότερο από την λήψη του αλκοόλ ώστε να ελαχιστοποιηθεί η συγκέντρωσή του στο γάλα που προσλαμβάνεται (101). Το κάπνισμα της μητέρας δεν συνιστά απόλυτη αντένδειξη για τον θηλασμό αλλά θα πρέπει να αποθαρρύνεται ισχυρά, γιατί συσχετίζεται με αυξημένη επίπτωση βρεφικής αναπνευστικής αλλεργίας (102) και SIDS (103). Το κάπνισμα δεν πρέπει να συμβαίνει με το βρέφος παρόν ώστε να ελαχιστοποιείται η αρνητική επίδραση της δευτερογενούς παθητικής εισπνοής καπνού (104). Το κάπνισμα είναι ακόμα παράγοντας κινδύνου για χαμηλή παραγωγή γάλακτος και για φτωχή πρόσληψη βάρους (105, 106).

ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΤΗΣ ΜΗΤΕΡΑΣ
Οι θηλάζουσες μητέρες με καλό επίπεδο θρέψης έχουν ανάγκη για αυξημένη καθημερινή πρόσληψη ενέργειας από 450 έως 500 θερμίδες/ μέρα, οι οποίες μπορούν να καλυφθούν από μια μέτρια αύξηση στην φυσιολογικά ισορροπημένη ποικίλη διατροφή (107 – 109). Παρά το γεγονός ότι οι διατροφικές προσλήψεις αναφοράς για τις θηλάζουσες μητέρες είναι παρόμοιες ή μεγαλύτερες από εκείνες κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης, δεν υπάρχει σύσταση ρουτίνας για συμπληρώματα στη μητέρα κατά την διάρκεια της γαλουχίας (108, 109, 110). Πολλοί κλινικοί γιατροί συνιστούν την συνεχιζόμενη χρήση των προγεννητικών συμπληρωμάτων βιταμινών και κατά την διάρκεια της γαλουχίας (109).
Η διατροφή της μητέρας θα πρέπει να περιλαμβάνει μια μέση ημερήσια πρόσληψη από 200 με 300mg ω-3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα μακράς αλυσίδας (δοκοσαχεξαενοικό οξύ DHA), ώστε να διασφαλιστεί επαρκής συγκέντρωση προέτοιμων DHA στο μητρικό γάλα (111, 112). Κατανάλωση 1 ή 2 μερίδων ψαριών (πχ ρέγκα, ελαφρύς τόνος κονσέρβα, σολομός) την εβδομάδα θα καλύψει αυτήν την ανάγκη. Η ανησυχία για πιθανό κίνδυνο από την πρόσληψη υπερβολικών ποσών υδραργύρου ή άλλων επιμολύνσεων εξουδετερώνεται από τα νευρο-συμπεριφορικά οφέλη μιας επαρκούς πρόσληψης DHA και μπορούν να περιοριστούν με την αποφυγή κατανάλωσης ψαριών – κυνηγών (πχ ξιφίας, καρχαρίας) (113). Μητέρες με κακό επίπεδο θρέψης ή εκείνες σε αυστηρά χορτοφαγική δίαιτα ίσως χρειαστούν συμπλήρωμα DHA όπως και πολυβιταμινούχο σκεύασμα.

ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΤΗ ΜΗΤΕΡΑ
Οι συστάσεις σχετικά με τον μητρικό θηλασμό για καταστάσεις στις οποίες η μητέρα περνάει από διαγνωστικές εξετάσεις ή φαρμακευτική θεραπεία πρέπει να ισορροπούν τα οφέλη στο βρέφος και τη μητέρα ενάντια στον δυνητικό κίνδυνο της έκθεσης του βρέφους σε φαρμακευτική ουσία. Υπάρχει μόνο ελάχιστος αριθμός φαρμάκων που αποτελούν αντένδειξη, και συνήθως μπορεί να βρεθεί ένα κατάλληλο εναλλακτικό φάρμακο. Η πιο πλήρης, ενημερωμένη πηγή πληροφόρησης σχετικά με την ασφάλεια φαρμάκων που λαμβάνει η μητέρα όταν εκείνη θηλάζει είναι το LactMed, μια πηγή με πρόσβαση από το διαδίκτυο δημοσιευμένη από την Εθνική Βιβλιοθήκη Ιατρικής και το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας (114).Μια επικείμενη δήλωση πολιτικής της AAΠ σχετικά με την μεταφορά φαρμάκων και άλλων χημικών στο ανθρώπινο γάλα θα παράσχει επιπρόσθετες συστάσεις, με ιδιαίτερη έμφαση στα ψυχοτρόπα φάρμακα, στα βότανα, στις γαλακτογωγικές ουσίες, στα ναρκωτικά και στα παυσίπονα (115). Σε γενικές γραμμές, ο μητρικός θηλασμός δεν συνιστάται όταν οι μητέρες λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή από τις ακόλουθες κατηγορίες φαρμάκων: αμφεταμίνες, χημειοθεραπευτικοί παράγοντες, εργοταμίνες, και στατίνες.
Υπάρχει μια ευρεία γκάμα από ψυχοτρόπους παράγοντες που χορηγούνται στη μητέρα για τους οποίους υπάρχουν μη επαρκή φαρμακολογικά δεδομένα σε σχέση με την συγκέντρωσή τους στο ανθρώπινο γάλα και/ ή την συγκέντρωσή τους στο αίμα του βρέφους που θηλάζει. Επιπλέον, λείπουν επιστημονικά στοιχεία σχετικά με τις μακροχρόνιες νευρο-συμπεριφορικές επιδράσεις από την έκθεση σε αυτούς τους παράγοντες κατά την κρίσιμη αναπτυξιακή περίοδο της πρώτης βρεφικής ηλικίας. Μια πρόσφατη ενδελεχής έρευνα επισήμανε ότι από τα διαθέσιμα 96 ψυχοτρόπα φάρμακα, είναι διαθέσιμη φαρμακολογική και κλινική πληροφόρηση μόνο στα 62 (65%) τέτοια φάρμακα. Για μόνο 19 υπήρχε επαρκής πληροφόρηση για να επιτρέψει τον ορισμό ενός ασφαλούς πρωτοκόλλου και επομένως να είναι υποψήφια για συμβατή χρήση κατά την γαλουχία. Ανάμεσα στους παράγοντες που θεωρούνται λιγότερο προβληματικοί ήταν τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά αμιτριπτυλλίνη και χλωμιπραμίνη και οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης παροξετίνη και σετραλίνη.
Λεπτομερείς οδηγίες για την αναγκαιότητα και την διάρκεια παροδικής διακοπής θηλασμού μετά από έκθεση της μητέρας σε διαγνωστικά ραδιοενεργά σκευάσματα παρέχονται από την Πυρηνική Ρυθμιστική Επιτροπή των ΗΠΑ και μέσα σε ιατρικές ανασκοπήσεις (117 – 119). Ειδική προφύλαξη πρέπει να ακολουθείται στην περίπτωση θηλαζόντων βρεφών με έλλειψη γλυκόζης – φωσφορικής διυδρογενάσης. Όσπρια φάβας, νιτροφουραντοίνη, πριμακίνη και φαιναζοπυριδίνη πρέπει να αποφεύγονται από την μητέρα για να ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος αιμόλυσης στο βρέφος (120).

ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΕΣ ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ
Τα Τμήματα για τον Μητρικό Θηλασμό και την Περιγεννητική Παιδιατρική έχουν δημοσιεύσει την Πρότυπη Πολιτική Μητρικού Θηλασμού, η οποία είναι διαθέσιμη από την ιστοσελίδα Ασφαλή και Υγιή Ξεκινήματα της ΑΑΠ (3, 5). Η πρότυπη νοσοκομειακή πολιτική βασίζεται στις λεπτομερείς συστάσεις της προηγούμενης δήλωσης πολιτικής της ΑΑΠ «Μητρικός Θηλασμός και η χρήση Ανθρώπινου Γάλακτος» (1), όπως επίσης και στις αρχές της δημοσίευσης «Δέκα Βήματα για επιτυχημένο Μητρικό Θηλασμό» του ΠΟΥ/ UNICEF to 1991 (Πίνακας 4) (121) και παρέχει μια βάση για την ανάπτυξη μιας ομοιογενούς νοσοκομειακής πολιτικής για υποστήριξη του μητρικού θηλασμού (122). Πιο συγκεκριμένα, δίνεται έμφαση στην ανάγκη να αντιστραφούν ή να σταματήσουν επιζήμιες νοσοκομειακές πολιτικές οι οποίες παρεμβάλλονται αρνητικά στην πρώιμη επαφή δέρμα με δέρμα, οι οποίες παρέχουν νερό, ζαχαρούχο νερό, ή εμπορικό γάλα για βρέφη χωρίς να υπάρχει κάποια ιατρική ένδειξη, οι οποίες περιορίζουν αυθαίρετα την διάρκεια και τον χρόνο που ένα βρέφος μπορεί να βρίσκεται με την μητέρα του, οι οποίες περιορίζουν την διάρκεια της σίτισης, ή οι οποίες παρέχουν ανεξέλεγκτη χρήση τεχνητής θηλής – πιπίλας.
Το 2009, η ΑΑΠ ενστερνίστηκε το πρόγραμμα Δέκα Βήματα (βλ. Πίνακα 4). Η τήρηση αυτών των 10 βημάτων έχει αποδειχθεί να αυξάνει τις συχνότητες έναρξης μητρικού θηλασμού, συνέχισης μητρικού θηλασμού και την αποκλειστικότητά του (122, 123). Η εφαρμογή των παρακάτω 5 νοσοκομειακών πρακτικών μετά την γέννηση έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει την διάρκεια του μητρικού θηλασμού, ανεξάρτητα από το κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο: θηλασμός κατά την πρώτη ώρα μετά την γέννηση, αποκλειστικός μητρικός θηλασμός, συν-διαμονή μητέρας και νεογνού (rooming-in), αποφυγή τεχνητών θηλών, και η παροχή τηλεφωνικού αριθμού για υποστήριξη μετά την έξοδο από το νοσοκομείο (124).

ΠΙΝΑΚΑΣ 4 Δέκα Βήματα για Επιτυχή Μητρικό Θηλασμό του ΠΟΥ/ UNICEF
1 Nα υπάρχει γραπτή πολιτική μητρικού θηλασμού που να επικοινωνείται διαρκώς σε όλο το προσωπικό επαγγελματιών υγείας
2 Να εκπαιδεύονται όλο το προσωπικό επαγγελματιών υγείας στις απαραίτητες δεξιότητες για να φέρουν εις πέρας αυτήν την πολιτική.
3 Να ενημερώνονται όλες οι έγκυες γυναίκες σχετικά με το οφέλη και την πρακτική του μητρικού θηλασμού
4 Να βοηθούνται οι μητέρες να ξεκινούν τον μητρικό θηλασμό μέσα στην πρώτη ώρα από την γέννηση
5 Να δείχνεται στις μητέρες πώς να θηλάζουν και πώς να διατηρούν την γαλουχία ακόμα και στην περίπτωση που αποχωρίζονται από το βρέφος τους.
6 Να μην δίνεται στα νεογέννητα βρέφη άλλη τροφή ή υγρό από το μητρικό γάλα, εκτός εάν υπάρχει ιατρική ένδειξη
7 Να εφαρμόζεται συν-διαμονή (να επιτρέπεται η μητέρα και το βρέφος να παραμένουν μαζί) 24 ώρες την ημέρα.
8 Να ενθαρρύνεται ο μητρικός θηλασμός κατά απαίτηση του βρέφους
9 Να μην δίνονται τεχνητές θηλές, πιπίλες ή μπιμπερό σε θηλάζοντα βρέφη (a).
10 Να ενεργοποιείται η εγκαθίδρυση ομάδων υποστήριξης μητρικού θηλασμού και να παραπέμπονται οι μητέρες σε αυτές κατά την έξοδό τους από το νοσοκομείο.
(a) H ΑΑΠ δεν υποστηρίζει την κατηγορηματική απαγόρευση των πιπίλων εξαιτίας του ρόλου τους στην μείωση κινδύνου για SIDS και της αναλγητικής τους επίδρασης κατά την διάρκεια οδυνηρών εξετάσεων όταν ο μητρικός θηλασμός δεν μπορεί να παρέχει αυτήν την αναλγησία. Η χρήση πιπιλών κατά την παραμονή στο νοσοκομείο θα πρέπει να περιορίζεται σε ειδικές ιατρικές ενδείξεις όπως η μείωση του πόνου και η ανακούφιση ενός βρέφους που εκτέθηκε σε ναρκωτικές ουσίες, για παράδειγμα. Οι μητέρες υγειών τελειόμηνων βρεφών θα πρέπει να καθοδηγούνται να καθυστερήσουν την χρήση πιπίλας έως ότου ο μητρικός θηλασμός εγκατασταθεί πλήρως, συνήθως περίπου 3 με 4 εβδομάδες από την γέννηση.

Η Εθνική Αξιολόγηση Πρακτικών Μαιευτικής Φροντίδας ως προς την Βρεφική Διατροφή και Φροντίδα του CDC έχει εκτιμήσει τις πρακτικές γαλουχίας σε περισσότερα από το 80% των νοσοκομείων στις ΗΠΑ και επισήμανε ότι το μέσο σκορ εφαρμογής των Δέκα Βημάτων ήταν μόλις 65% (34, 125). Πενήντα οκτώ της εκατό των νοσοκομείων λανθασμένα έδιναν οδηγία στις μητέρες να περιορίζουν το πιπίλισμα του βρέφους στο στήθος σε ένα συγκεκριμένο μήκος χρόνου, και 41% των νοσοκομείων έδιναν τεχνητές θηλές – πιπίλες στα περισσότερα νεογέννητα – δύο πρακτικές που έχουν βρεθεί να χαμηλώνουν τα ποσοστά θηλασμού και την διάρκειά του (126). Η αξιολόγηση επισήμανε ότι στο 30% των κέντρων γεννήσεων, περισσότερα από τα μισά νεογέννητα έλαβαν συμπλήρωμα εμπορικού γάλακτος για βρέφη, μια πρακτική που συνδέεται με βραχύτερη διάρκεια μητρικού θηλασμού και λιγότερη αποκλειστικότητα (34, 125). Όπως αναδεικνύεται στο τμήμα των ωφελειών, αυτή η πρώιμη χορήγηση συμπληρώματος μπορεί να επηρεάζει τα αποτελέσματα νοσηρότητας στον πληθυσμό των νεογέννητων. Η αξιολόγηση επίσης ανέφερε ότι 66% τω νοσοκομείων δήλωσαν ότι παρείχαν στις θηλάζουσες μητέρες πακέτα εξιτηρίου τα οποία περιείχαν εμπορικό γάλα για βρέφη, μια πρακτική που έχει αποδειχθεί να επηρεάζει αρνητικά και την αποκλειστικότητα και την διάρκεια του μητρικού θηλασμού (127). Λιγοστά κέντρα γεννήσεων διαθέτουν μοντέλα νοσοκομειακής πολιτικής (14%) και υποστήριξης των μητέρων που θηλάζουν μετά το εξιτήριο από το μαιευτήριο (27%). Μόνο 37% των κέντρων εξασκούν περισσότερα από 5 από τα 10 Βήματα και μόλις 3.5% εφαρμόζουν 9 από τα 10 Βήματα (34).
Επομένως, υπάρχει ανάγκη για μια πολύ σημαντική αλλαγή αντίληψης στην οργάνωση των νοσοκομειακών υπηρεσιών για την δυάδα μητέρας και βρέφους (Πίνακας 5). Αυτό απαιτεί οι ιατρικές και νοσηλευτικές ρουτίνες και πρακτικές να εναρμονιστούν με την αρχή ότι ο μητρικός θηλασμός πρέπει να ξεκινάει μέσα στην πρώτη ώρα μετά την γέννηση (ακόμα και έπειτα από Καισαρικές τομές) και ότι τα βρέφη πρέπει να είναι διαρκώς διαθέσιμα στην μητέρα μέσα από προβλέψεις συν-διαμονής τους οι οποίες διασφαλίζουν σίτιση του υγιούς βρέφους κατά απαίτησή του, 24 ώρες το 24ωρο. Η επίσημη εκπαίδευση του προσωπικού δεν πρέπει μόνο να επικεντρώνεται στον εκσυγχρονισμό των γνώσεων και των τεχνικών υποστήριξης του μητρικού θηλασμού αλλά επίσης θα πρέπει να αναγνωρίζει την ανάγκη να αλλάξουν νοοτροπίες και να εκριζωθούν μη τεκμηριωμένοι μύθοι σχετικά με την υποτιθέμενη ομοιότητα ανάμεσα στον μητρικό θηλασμό και στην σίτιση με εμπορικό γάλα για βρέφη. Έμφαση πρέπει να δοθεί στα αναρίθμητα οφέλη του αποκλειστικού μητρικού θηλασμού. Η σημασία του να αντιμετωπιστεί το θέμα των συνεπειών των νοσοκομειακών πολιτικών και πρακτικών στα αποτελέσματα μητρικού θηλασμού αναδεικνύεται από την απόφαση της Επιτροπής Συνεργασίας να υιοθετήσει την συχνότητα της αποκλειστικής σίτισης με ανθρώπινο γάλα ως ένα Βασικό Μέτρο Περιγεννητικής Φροντίδας (127). Ως τέτοιο, η συχνότητα αποκλειστικού θηλασμού κατά την διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο έχει επιβεβαιωθεί ως μια κρίσιμη παράμετρος όταν μετράται η ποιότητα φροντίδας που παρέχεται από μια ιατρική υπηρεσία.

ΠΙΝΑΚΑΣ 5 Συστάσεις για την κλινική αντιμετώπιση του μητρικού θηλασμού υγιών τελειόμηνων βρεφών
1 Αποκλειστικός θηλασμός για περίπου 6 μήνες
• Θηλασμός προτιμότερος. Εναλλακτικά, αντλημένο μητρικό γάλα, ή ανθρώπινο γάλα δότριας
• Να συνεχίζεται για τουλάχιστον όλο τον πρώτο χρόνο της ζωής και περισσότερο όσο είναι αμοιβαία επιθυμητό για μητέρα και παιδί
• Συμπληρωματικές τροφές πλούσιες σε σίδηρο και άλλα μικρο-συστατικά πρέπει να εισάγονται περίπου στους 6 μήνες ζωής
2 Περιγεννητικές πολιτικές και πρακτικές που βελτιστοποιούν την έναρξη μητρικού θηλασμού και την διατήρησή του πρέπει να είναι συμβατές με την Πρότυπη Πολιτική της ΑΑΠ και το Μοντέλο Νοσοκομειακής Πολιτικής της Ακαδημίας Ιατρικής της Γαλουχίας και περιλαμβάνουν τα εξής:
• Άμεση επαφή δέρμα με δέρμα με τις μητέρες αμέσως μετά τον τοκετό έως ότου ολοκληρωθεί το πρώτο γεύμα του νεογέννητου στο στήθος. Η επαφή δέρμα με δέρμα να ενθαρρύνεται καθ’ όλη τη διάρκεια της περιόδου μετά την γέννηση.
• Καθυστέρηση σε παρεμβάσεις ρουτίνας (ζύγισμα, μέτρημα, πλύσιμο, εξετάσεις αίματος, εμβόλια, και προφύλαξη στα μάτια) έως ότου το πρώτο γεύμα του νεογέννητου στο στήθος έχει ολοκληρωθεί.
• Καθυστέρηση στην χορήγηση βιταμίνης Κ ενδομυικά έως ότου ολοκληρωθεί το πρώτο γεύμα του νεογέννητου στο στήθος αλλά και μέσα στις πρώτες 6 ώρες ζωής.
• Να διασφαλίζονται τουλάχιστον 8 με 12 γεύματα στο στήθος σε κάθε 24ωρο.
• Να διασφαλίζεται επίσημη εκτίμηση και καταγραφή του μητρικού θηλασμού από εκπαιδευμένους επαγγελματίες υγείας (που να περιλαμβάνει σωστή τοποθέτηση, σύλληψη του στήθους, απομάκρυνση μητρικού γάλακτος, κλινική εξέταση) τουλάχιστον μά φορά σε κάθε νοσηλευτική βάρδια
• Να μην δίνονται συμπληρώματα (νερό, ζαχαρούχο νερό, εμπορικό γάλα για βρέφη, ή άλλα υγρά) σε νεογέννητα βρέφη που θηλάζουν εκτός εάν υπάρχει ιατρική ένδειξη χρησιμοποιώντας στάνταρ κατευθυντήριες γραμμές επιστημονικά τεκμηριωμένες για την αντιμετώπιση της υπερχολερυθριναιμίας και της υπογλυκαιμίας
• Να αποφεύγεται η χρήση ρουτίνας τεχνητών θηλών κατά την περίοδο μετά την γέννηση του παιδιού
• Να ξεκινά καθημερινή χορήγηση βιταμίνης D σε σταγόνες (400 IU) με το εξιτήριο από το νοσοκομείο
3 Όλα τα θηλάζοντα νεογέννητα βρέφη πρέπει να βλέπονται από παιδίατρο στις 3 με 5 ημέρες ζωής, δηλαδή μέσα σε 48 με 72 ώρες μετά την έξοδό τους από το μαιευτήριο
• Να εκτιμάται τον επίπεδο ενυδάτωσης (ούρα και κόπρανα του βρέφους)
• Να εκτιμάται η πρόσληψη βάρους του βρέφους (απώλεια βάρους όχι περισσότερη από 7% από την γέννηση και μη συνεχιζόμενη απώλεια βάρους από την 5η ημέρα ζωής και έπειτα, να εκτιμάται η σίτιση και να σχεδιάζεται πιο συχνή παρακολούθηση του παιδιού)
• Να συζητούνται ζητήματα που έχουν να κάνουν με την μητέρα και το βρέφος
• Να παρατηρείται ένας θηλασμός
4 Η μητέρα και το βρέφος πρέπει να κοιμούνται κοντά ο ένας στον άλλον για να ενισχύσουν τον μητρικό θηλασμό
5 Πιπίλα θα πρέπει να προσφέρεται, ενόσω το βρέφος τοποθετείται ανάσκελα με την πλάτη του στο στρώμα για ύπνο, όχι νωρίτερα από της 3 με 4 εβδομάδες της ζωής και αφότου ο μητρικός θηλασμός έχει εγκατασταθεί πλήρως

ΧΡΗΣΗ ΤΕΧΝΗΤΗΣ ΘΗΛΗΣ – ΠΙΠΙΛΑΣ
Με δεδομένο ότι η πρώιμη χρήση πιπίλας είναι πιθανό να συσχετίζεται με λιγότερο επιτυχημένο μητρικό θηλασμό, η χρήση πιπίλας κατά την νεογνική περίοδο πρέπει να περιορίζεται μόνο σε συγκεκριμένες ιατρικές καταστάσεις (128). Αυτές περιλαμβάνουν την χρήση για ανακούφιση από πόνο, ως μέσο ανακούφισης, ή ως κομμάτι ενός δομημένου προγράμματος για να ενισχυθεί η στοματική κινητική λειτουργία. Επειδή η χρήση πιπίλας έχει συσχετιστεί με μια μείωση στην συχνότητα SIDS, οι μητέρες υγιών τελειόμηνων βρεφών θα πρέπει να λαμβάνουν οδηγία να χρησιμοποιούν τεχνητή θηλή κατά τον ύπνο του βρέφους αφότου ο μητρικός θηλασμός εγκατασταθεί επιτυχώς, πράγμα που συμβαίνει συνήθως μεταξύ 3 και 4 εβδομάδων ζωής (129 – 131).

ΒΙΤΑΜΙΝΕΣ ΚΑΙ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΑ ΙΧΝΟΣΤΟΙΧΕΙΩΝ
Ενδομυική χορήγηση βιταμίνης Κ (φυτοναδιόνη) σε μια δόση 0.5 με 1.0mg θα πρέπει να γίνεται σε όλα τα βρέφη κατά την πρώτη μέρα της ζωής τους, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος αιμορραγικής νόσου νεογέννητου (132). Συνιστάται καθυστέρηση της χορήγησης έως μετά την πρώτη σίτιση στο στήθος αλλά όχι αργότερα από τις 6 ώρες ζωής. Δεν πρέπει να χρησιμοποιείται μία μονή δόσης βιταμίνης Κ από το στόμα, γιατί η δόση από το στόμα έχει ασταθή απορρόφηση και δεν παρέχει επαρκείς συγκεντρώσεις ή αποθήκες για το θηλάζον βρέφος (132).
Η έλλειψη/ ανεπάρκεια βιταμίνης D και η ραχίτιδα έχουν αυξηθεί σε όλα τα βρέφη ως συνέπεια μειωμένης έκθεσης στο φως του ήλιου δευτερογενώς σε αλλαγές στον τρόπο ζωής, συνηθειών ενδυμασίας, και χρήσης τοπικών αντιηλιακών σκευασμάτων. Για να διατηρηθεί μια επαρκής συγκέντρωση βιταμίνης D στον ορό, όλα τα βρέφη που θηλάζουν πρέπει ως ρουτίνα να λαμβάνουν ένα συμπλήρωμα βιταμίνης D από του στόματος, 400 U την ημέρα, ξεκινώντας από την έξοδο από το νοσοκομείο (133).
Συμπληρωματική χορήγηση φθορίου δεν πρέπει να παρέχεται κατά την διάρκεια των πρώτων 6 μηνών. Από την ηλικία των 6 μηνών έως 3 ετών, η συμπληρωματική χορήγηση φθορίου πρέπει να περιορίζεται σε βρέφη που διαμένουν σε κοινότητες όπου η συγκέντρωση φθορίου στο πόσιμο νερό είναι < 0.3ppm (134). Συμπληρωματικές τροφές πλούσιες σε σίδηρο και ψευδάργυρο πρέπει να εισάγονται περίπου στους 6 μήνες ζωής. Ίσως χρειαστεί συμπληρωματική χορήγηση σταγόνων σιδήρου από του στόματος πριν τους 6 μήνες για να υποστηριχθούν οι αποθήκες σιδήρου.
Πρόωρα βρέφη πρέπει να λαμβάνουν ένα πολυβιταμινούχο σκεύασμα όπως και ένα συμπλήρωμα σιδήρου από το στόμα έως ότου καταναλώνουν μια πλήρη ποικιλία τροφών και η σωματική τους ανάπτυξη και η αιματολογική τους κατάσταση είναι φυσιολογική.

ΣΩΜΑΤΙΚΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗ
Το μοτίβο σωματικής ανάπτυξης των υγιών τελειόμηνων βρεφών που θηλάζουν διαφέρει από τις υπάρχουσες καμπύλες αναφοράς σωματικής ανάπτυξης του CDC, οι οποίες έχουν βασιστεί κυρίαρχα σε δεδομένα από λιγοστά θηλάζοντα βρέφη. Οι πολυκεντρικές καμπύλες του ΠΟΥ έχουν βασιστεί σε συνδυασμένα δεδομένα προοπτικά από υγιή θηλάζοντα βρέφη από την γέννηση έως 24 μηνών και δειγματοληπτικά δεδομένα από 2 έως 5 ετών των ίδιων παιδιών από 6 διαφορετικές γεωγραφικές περιοχές (Βραζιλία, Γκάνα, Ινδία, Νορβηγία, Ομάν, και Ηνωμένες Πολιτείες) (135). Ως τέτοιες, οι καμπύλες του ΠΟΥ είναι «πρότυπα» και συνιστούν το φυσιολογικό μοντέλο σωματικής ανάπτυξης ανεξάρτητα από την εθνικότητα του βρέφους ή την γεωγραφία αντανακλώντας την ιδανική ανάπτυξη του θηλάζοντος βρέφους (136). Η χρήση των καμπυλών του ΠΟΥ για τα δύο πρώτα χρόνια επιτρέπει για πιο ακριβή έλεγχο και παρακολούθηση του βάρους και του ύψους για την ηλικία και, σε σύγκριση με την χρήση των καμπυλών αναφοράς του CDC, οδηγεί σε πιο ακριβείς (χαμηλότερες) συχνότητες κακής θρέψης (υποθρεψίας) και χαμηλού ύψους και (υψηλότερες) συχνότητες υπέρβαρου και παχυσαρκίας. Επιπρόσθετα, τα γραφήματα ανάπτυξης από την γέννηση έως 6 μηνών είναι διαθέσιμα όπου οι καμπύλες είναι μεγεθυμένες ώστε να επιτρέπουν την παρακολούθηση των γραμμών βάρους. Ως τέτοιες, οι καμπύλες ΠΟΥ υπηρετούν ως ο καλύτερος οδηγός για να εκτιμάται η επίδοση γαλουχίας γιατί ελαχιστοποιούν την λανθασμένη διάγνωση και χαρακτηρισμό κλινικών καταστάσεων ως ανεπαρκούς μητρικού θηλασμού και ανευρίσκουν με μεγαλύτερη ακρίβεια και πιο έγκαιρα τα υπέρβαρα και τα παχύσαρκα βρέφη. Από τον Σεπτέμβριο του 2010, το CDC, με την σύμφωνη γνώμη της ΑΑΠ, εξέδωσε σύσταση να χρησιμοποιούνται οι καμπύλες ΠΟΥ για όλα τα παιδιά νεώτερα των 24 μηνών (137, 138).

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΥ
Οι παιδίατροι έχουν έναν κρίσιμο ρόλο να παίξουν στα ατομικά τους ιατρεία, στις κοινότητες, και στην κοινωνία γενικότερα ώστε να υπηρετήσουν ως υπερασπιστές και υποστηρικτές του επιτυχούς μητρικού θηλασμού (Πίνακας 6) (139). Παρά τον κρίσιμο αυτό ρόλο, έρευνες έχουν επιδείξει σημαντική έλλειψη προετοιμασίας και γνώσεων και φθίνουσες νοοτροπίες σε σχέση με το κατορθωτό του μητρικού θηλασμού (140). Η ιστοσελίδα της ΑΑΠ (141) παρέχει έναν πλούτο σχετικού με τον θηλασμό υλικού και πηγών για να βοηθήσει και να υποστηρίξει τους παιδιάτρους στον κρίσιμο ρόλο τους ως υποστηρικτών της ευεξίας των βρεφών. Το υλικό αυτό περιλαμβάνει την εργαλειοθήκη για Ασφαλή και Υγιή Ξεκινήματα (5), η οποία περιλαμβάνει πηγές για το ιατρείο του γιατρού για την προώθηση του μητρικού θηλασμού στο πλαίσιο ενός πολυάσχολου παιδιατρείου, έναν οδηγό τσέπης για ταξινόμηση νόσων ώστε να ευοδωθούν κατάλληλες πληρωμές, προτεινόμενες κατευθυντήριες γραμμές για τηλεφωνική διαλογή ασθενών με ανησυχίες της μητέρας σχετικά με τον θηλασμό, και πληροφόρηση σχετικά με την υποστήριξη των εργοδοτών στον μητρικό θηλασμό στους χώρους εργασίας. Πρωτόκολλα βασισμένα σε επιστημονική τεκμηρίωση από οργανισμούς όπως η Ακαδημία Ιατρικής της Γαλουχίας παρέχουν λεπτομερή κλινική καθοδήγηση για την αντιμετώπιση ειδικών προβλημάτων, συμπεριλαμβανομένων των συστάσεων για συχνό και απεριόριστο χρόνο για μητρικό θηλασμό ώστε να ελαχιστοποιηθεί η υπερχολερυθριναιμία και η υπογλυκαιμία (4, 142, 143). Ο κρίσιμος ρόλος που παίζουν οι παιδίατροι επισημαίνεται από την συνιστώμενη επίσκεψη επίβλεψης υγείας στην ηλικία των 3 με 5 ημερών, το οποίο σημαίνει μέσα σε 48 με 72 ώρες από την έξοδο από το νοσοκομείο, όπως και από την σύσταση οι παιδίατροι να υποστηρίζουν πρακτικές που αποφεύγουν την χορήγηση συμπληρώματος εμπορικού γάλακτος για βρέφη που δεν ενδείκνυται ιατρικά (144).
Οι παιδίατροι θα πρέπει επίσης να υπηρετούν ως υπερασπιστές του μητρικού θηλασμού και εκπαιδευτές και όχι μόνο να εξυπηρετούν αυτόν τον ρόλο τους για το προσωπικό ή μη γιατρούς – εθελοντές. Επικοινωνώντας στις οικογένειες ότι ο μητρικός θηλασμός συνιστά ιατρική προτεραιότητα που πρέπει να συνιστάται με ενθουσιασμό από τον προσωπικό τους παιδίατρο θα χτίσει υποστήριξη για την μητέρα κατά τις πρώτες εβδομάδες μετά την γέννηση. Για να βοηθήσει στην εκπαίδευση των γιατρών του μέλλοντος, η ΑΑΠ συνιστά την χρήση του επιστημονικά τεκμηριωμένου Πορτοφολιού Μητρικού Θηλασμού Ειδικευόμενων (4), το οποίο έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει την γνώση, την αυτοπεποίθηση, τα μοτίβα κλινικής πράξης, και τις συχνότητες μητρικού θηλασμού. Τα προσωπικά ιατρεία των παιδιάτρων πρέπει να υπηρετούν ως μοντέλα για το πώς να υποστηρίζεται ο μητρικός θηλασμός στους χώρους εργασίας. Ο παιδίατρος πρέπει ακόμα να ηγείται για την ενθάρρυνση των νοσοκομείων με τα οποία συνεργάζεται να παρέχουν κατάλληλη υποστήριξη και κατάλληλες υπηρεσίες για τις υπαλλήλους τους που επιλέγουν να συνεχίσουν τον θηλασμό.

ΠΙΝΑΚΑΣ 6 Ο ρόλος του παιδιάτρου
1 Να προωθεί τον μητρικό θηλασμό ως το φυσιολογικό στην βρεφική διατροφή
2 Να αποκτήσει επαρκείς γνώσεις στις αρχές και στην αντιμετώπιση του μητρικού θηλασμού και της γαλουχίας
3 Να αναπτύσσει δεξιότητες απαραίτητες για να εκτιμά σωστά την επάρκεια του μητρικού θηλασμού
4 Να υποστηρίζει την εκπαίδευση και την εξάσκηση των φοιτητών ιατρικής, των ειδικευόμενων και των μεταπτυχιακών
5 Να προωθεί νοσοκομειακές πολιτικές που είναι συμβατές με την ΑΑΠ και με το Μοντέλο Νοσοκομειακής Πολιτικής της Ακαδημίας Ιατρικής της Γαλουχίας και με τα «Δέκα Βήματα για Επιτυχή Μητρικό Θηλασμό» του ΠΟΥ/ UNICEF
6 Nα συνεργάζεται με την κοινότητα μαιευτήρων – γυναικολόγων για την ανάπτυξη ιδανικών προγραμμάτων υποστήριξης μητρικού θηλασμού
7 Να συντονίζει τους επαγγελματίες υγείας που δουλεύουν στην κοινότητα και τους μη επαγγελματίες συμβούλους θηλασμού ώστε να διασφαλίζεται ομοιόμορφη και ενδελεχής υποστήριξη του μητρικού θηλασμού

ΘΗΛΑΣΜΟΣ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΙΑ
Ένας χώρος εργασίας φιλικός προς τη μητέρα και προς το βρέφος παρέχει οφέλη στους εργοδότες, συμπεριλαμβανομένων μειώσεων στο κόστος ιατρικής ασφάλισής, λιγότερων απουσιών των εργαζομένων από την δουλειά, μείωσης των επαναπροσλήψεων εργαζομένων, και αυξημένου ηθικού των εργαζομένων και παραγωγικότητάς τους (145, 146). Η επιστροφή επένδυσης έχει υπολογιστεί ότι είναι ως εξής: για κάθε 1 δολάριο που επενδύεται για να δημιουργηθεί και να υποστηριχθεί ένα πρόγραμμα υποστήριξης γαλουχίας για τις εργαζόμενες (που μπορεί να περιλαμβάνει έναν ορισμένο χώρο άντλησης που διασφαλίζει απομόνωση, διαθεσιμότητα ψυγείου και χώρου για πλύσιμο της μητέρας και για καθαριότητα χεριών, και κατάλληλα διαλλείματα για την μητέρα) υπάρχει επιστροφή 2 με 3 δολαρίων (147). Το Γραφείο Υγείας Μητέρας και Παιδιού του Υπουργείου Υγείας των ΗΠΑ, με υποστήριξη από το Γραφείο για την Υγεία της Μητέρας, έχει δημιουργήσει ένα πρόγραμμα, «Μητρικός θηλασμός στους χώρους εργασίας», το οποίο παρέχει λεπτομέρειες για τα οικονομικά οφέλη για τους εργοδότες και βοηθητικά εργαλεία για την δημιουργία τέτοιων προγραμμάτων (148). Ο Νόμος για την Προστασία των Ασθενών και για Οικονομικά Προσβάσιμη Φροντίδα που ψηφίστηκε από το Κογκρέσο των ΗΠΑ τον Μάρτιο του 2010 υποχρεώνει τους εργοδότες να παρέχουν «λογικό χρόνο για διαλλείματα» για τις θηλάζουσες μητέρες και απομονωμένες περιοχές – όχι τουαλέτες – για να αντλούν μητρικό γάλα κατά την διάρκεια του ωραρίου εργασίας τους (149). Η εγκαθίδρυση αυτών των πρωτοβουλιών ως στάνταρ εργασιακού περιβάλλοντος θα υποστηρίξει τις μητέρες στον στόχο τους να παρέχουν μόνο μητρικό γάλα στα βρέφη τους πέραν της άμεσης περιόδου μετά την γέννηση.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Οι έρευνες και η κλινική πρακτική κατά τα 5 χρόνια που πέρασαν από την δημοσίευση της προηγούμενης δήλωσης πολιτικής της ΑΑΠ έχουν ενισχύσει το συμπέρασμα ότι ο μητρικός θηλασμός και η χρήση ανθρώπινου γάλακτος μεταδίδουν μοναδικά θρεπτικά και μη θρεπτικά οφέλη στο βρέφος και την μητέρα και, με την σειρά τους, μεγιστοποιούν και απογειώνουν την υγεία βρεφών, παιδιών και ενηλίκων όπως και την σωματική και ψυχοκινητική ανάπτυξη των παιδιών. Πρόσφατα, δημοσιευμένες βασισμένες σε επιστημονική τεκμηρίωση έρευνες έχουν επιβεβαιώσει και ποσοτικοποιήσει τους κινδύνους από τον μη θηλασμό των παιδιών. Επομένως, η βρεφική διατροφή δεν πρέπει να θεωρείται επιλογή τρόπου ζωής (lifestyle) αλλά περισσότερο ένα βασικό ζήτημα υγείας. Ως τέτοιο, ο ρόλος του παιδιάτρου στην υπεράσπιση και υποστήριξη κατάλληλων πρακτικών είναι απαραίτητος και ζωτικός για την εκπλήρωση αυτού του προτιμώμενου στόχου δημόσιας υγείας (35).
ΚΥΡΙΟΙ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ
Arthur I. Eidelman, MD
Richard J. Schanler, MD
ΕΚΤΕΛΕΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΜΗΤΡΙΚΟΥ ΘΗΛΑΣΜΟΥ 2011 – 2012
Margreete Johnston, MD
Susan Landers, MD
Larry Noble, MD
Kinga Szucs, MD
Laura Viehmann, MD
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΑ ΜΕΛΗ ΠΟΥ ΣΥΝΕΙΣΕΦΕΡΑΝ ΣΤΗΝ ΕΚΤΕΛΕΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ
Lori Feldman-Winter, MD
Ruth Lawrence, MD
ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ
Sunnah Kim, MS
Ngozi Onyema, MPH

ΠΛΗΡΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΗ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ, βλ.

http://pediatrics.aappublications.org/content/129/3/e827.full

Μετάφραση: Στέλιος Παπαβέντσης MRCPCH DCH IBCLC 2012


Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

Join 56 other followers