Milk Genomics (reading between the lines)

imgc-final1

Στο site milkgenomics.org παρουσιάζονται εξαιρετικά άρθα από την έρευνα για το ανθρώπινο γάλα και γενικότερα για το γάλα των θηλαστικών. Το site θα μπορούσε να χαρακτηρισθεί ως παράθυρο στη γνώση των τελευταίων επιστημονικών κατακτήσεων στο συγκεκριμένο τομέα.

Όμως, αν ρίξουμε μια ματιά ανάμεσα στις γραμμές θα έχουμε μια πιο σαφή και πλήρη εικόνα.

Από τη σελίδα about-us

Η αποστολή του  International Milk Genomics (IMGC) είναι να παρέχει μια διαδραστική προ-ανταγωνιστική πλατφόρμα συνεργασίας για την επιστημονική κοινότητα και τη βιομηχανία για να επιταχυνθεί η κατανόηση της βιολογικής διαδικασίας της γονιδιωματικής του γάλακτος των θηλαστικών και να διευκολύνει τη μεταφορά αυτής της γνώσεις σε χρήσιμα εμπορικά πλεονεκτήματα για τη βιομηχανία.

Ανάμεσα στις γραμμές: Το γάλα του κάθε θηλαστικού παράγεται με την ίδια βιολογική διαδικασία εδώ και εκκατομύρια χρόνια, ανεξέρτητα από το δικό μας επίπεδο κατανόησης. Είναι εκεί για κάθε μικρό κάθε θηλαστικού, με όλα τα πλεονεκτήματα, εξειδικευμένα για το κάθε είδος. Για την ώρα, οι γνώσεις που έχουμε είναι πολύ λίγες. Επιθυμούμε να τις κατακτήσουμε, όχι γιατί μας ενδιαφέρει η αξία του θηλασμού ή του μητρικού γάλακτος, αλλά γιατί θέλουμε να κάνουμε μια καλή απομίμηση. Είμαστε φιλόδοξοι και πιστεύουμε ότι θα καταφέρουμε να κάνουμε μια καλή απομίμηση. Για την ώρα, μπορούμε μόνο να σας διαβεβαιώσουμε ότι οι απομιμήσεις που προσφέρουμε, απέχουν παρασάγγες από μια καλή απομίμηση.

Κοινοπραξία διαχείρισης

Το IMGC είναι επώνυμος μη κερδοσκοπικός οργανισμός. Στόχος του είναι η βελτιστοποίηση και ανατροφοδότηση των διασυνδέσεων που είναι απαραίτητες για την κατάλληλη ανάπτυξη και εφαρμογή των προγραμμάτων. Το IMGC διαχειρίζεται από το California Dairy Research Foundation (CDRF) το οποίο δημιουργηθηκε το 1988 με σκοπό να προάγει την έρευνα και την ανάπτυξη δραστηριοτήτων που ωφελούν του παραγωγούς και μεταποιητές γάλακτος της Καλιφόρνια στην καταναλωτική αγορά, εκ μέρους των χορηγών.

Πιο ξεκάθαρο δεν γίνεται, με αυτό το φίλτρο, της εξυπηρέτησης των εμπορικών σκοπών των γαλακτοπαραγωγών και τω μεταποιητών γάλακτος, μπορούμε να διαβάσουμε όλο το site. Και μπορούμε να διαβάσουμε και ανάμεσα στις γραμμές.

Πριν ξεκινήσουμε το διάβασμα, καλό είναι να ρίξουμε μια ματιά και στην Επιστημονική Συμβουλευτική Επιτροπή:

Ξεχωρίζουμε τα δύο πρώτα μέλη:

Scientific Advisory Committee Roster

Henrik Jørgen Andersen, Ph.D.
Senior Innovation Manager-Strategic R&D
Arla Foods Ingredients

Bernd Stahl, Ph.D.
Director Human Milk
Danone Nutricia Research

Μπορούμε να υποθέσουμε ότι και οι δύο εταιρείες, μας δίνουν αυτά που θέλουνε να μάθουμε, από τι δική τους ματιά. Ποια είναι αυτή η ματιά; Τα συμπεράσματα που αναφέρονται στο site σε  κάθε επιστημονική δημοσίευση (που μπορεί να είναι εντελώς ανεξέρτητα από τα συμπεράσματα της ίδιας της επιστημονικής δημοσίευσης). Έπεται συνέχεια…


Νέες οδηγίες για την εισαγωγή γλουτένης;

Prevalence of Childhood Celiac Disease and Changes in Infant Feeding

Pediatrics; originally published online February 18, 2013;
PEDIATRICS Volume 131, Number 3, March 2013

Μόλις δημοσιεύτηκε ηλεκτρονικά μια μελέτη στη Σουηδία που καταλήγει στο εξής συμπέρασμα:

A significantly reduced prevalence of celiac disease in
12-year-olds indicates an option for disease prevention. Our findings
suggest that the present infant feeding recommendation to
gradually introduce gluten-containing foods from 4 months of age,
preferably during ongoing breastfeeding, is favorable. Pediatrics
2013;131:e687–e694

Μετάφραση:
Μια σημαντική μείωση του επιπολασμού της κοιλιοκάκης στην ηλικία των 12 ετών, δείχνει ότι υπάρχει δυνατότητα πρόληψης της νόσου. Τα ευρήματά μας δείχνουν ότι οι παρούσες διατροφικές συστάσεις για σταδιακή εισαγωγή τροφών που περιέχουν γλουτένη από τους 4 μήνες της ζωής του βρέφους, κατά προτίμηση ενώ συνεχίζεται ο θηλασμός, είναι ευνοϊκή.

Τεκμηριωμένη άποψη είναι (;), μεγάλο δείγμα έχουν, να το δεχθούμε;

Οι περισσότεροι θα διαβάσουν την περίληψη και τα συμπεράσματα και θα κρατήσουν την άποψη αυτή ως επιστημονικά τεκμηριωμένη, άλλωστε δημοσιεύτηκε στο Pediatrics, ένα έγκυρο επιστημονικό περιοδικό.

Ας δούμε όμως το πώς κατέληξαν σε αυτό το συμπέρασμα, διαβάζοντας με προσοχή.

Μελετήθηκαν δύο μεγάλες ομάδες παιδιών 12 ετών σε διαφορετικές χρονιές. Η μία ομάδα γεννήθηκε το έτος 1993 και μελετήθηκε το 2005-2006 και η άλλη το 1997 και μελετήθηκε το 2009-2010.

Τα παιδιά του 1993 που εμφάνισαν κοιλιοκάκη 5.9/1000 (=επιπολασμός):

  1.  Θήλασαν συνολικά (κατά μέσο όρο) 7 μήνες.
    Παράλειψη α. δεν αναφέρεται διάρκεια και ποσοστό αποκλειστικού θηλασμού.
    Παράλειψη β. δεν αναφέρεται πότε εισήχθηκε και κατά πόσο συμμετείχε το ξένο γάλα.
  2. Τους δόθηκε οδηγία εισαγωγής τροφών με γλουτένη μετά τους 6 μήνες, ΑΛΛΑ η μέση ηλικία εισαγωγής ήταν  ο 5ος μήνας. Αυτό αναφέρεται στο κείμενο και δεν φαίνεται στον πίνακα. Ο πίνακας δείχνει ΜΟΝΟ τη σύσταση που έγινε, αλλά όχι το τι πραγματικά συνέβη (ποιος θα καθήσει 3 ώρες να διαβάσει προσεκτικά το κείμενο; οι περισσότεροι κοιτάζουν τον πίνακα και ως αγαθοί πιστεύουν ότι η σύσταση έγινε αυτόματα πράξη.)
  3. Τα μωρά του 1993 έπιναν γάλα φόρμουλα και έτρωγαν κρέμες με υψηλή περιεκτικότητα σε ΓΛΟΥΤΕΝΗ. Tο γάλα φόρμουλα στη Σουηδία περιέχει γλουτένη, το ίδιο και οι κρέμες (αυτό αναφέρεται στο εκτεταμένο discussion ως εξής: «Concurrently, but independent of the revised feeding recommendations, the gluten content of Swedish milk and cereal–based follow-on formulas was first substantially increased and later decreased again σελ. 691 στη μέση της τρίτης στήλης).
  4. Η μέση ημερήσια κατανάλωση αλεύρου και δημητριακών στην ηλικία των 2 ετών για τα μωρά που γεννήθηκαν το 1993 ήταν 38 γρ (Πίνακας 1).

Τα παιδιά του 1997 που εμφάνισαν κοιλιοκάκη 2.9/1000 (στατιστικά σημαντική μείωση)

  1. Θήλασαν κατά μέσο όρο 9 μήνες (οι ίδιες παραλήψεις…)
  2. Τους δόθηκε οδηγία εισαγωγής τροφών με γλουτένη μετά τον 4ο μήνα, ΑΛΛΑ η μέση ηλικία εισαγωγής ήταν  ο 5ος μήνας,  όπως και στην ομάδα του 1993, που είχε δοθεί διαφορετική οδηγία. (Για να μην κουράζεστε να ψάχνετε: σελίδα e690, οι τελευταίες σειρές, πάνω από το σχήμα: Median age at gluten introduction was 5 months in both cohorts; = Mέση ηλικία εισαγωγής γλουτένης ήταν οι 5 μήνες και στις δύο ομάδες.)
  3. Τα μωρά του 1997 έπιναν γάλα φόρμουλα και έτρωγαν κρέμες με σημαντικά χαμηλότερη περιεκτικότητα σε γλουτένη
  4. Η μέση ημερήσια κατανάλωση αλεύρου και δημητριακών στην ηλικία των 2 ετών για τα μωρά που γεννήθηκαν το 1997 ήταν 24 γραμμάρια (Πίνακας 1)

Ποια περιμένουμε να είναι τα συμπέρασματα αυτής της μελέτης;

  1. Όταν ο θηλασμός διαρκεί 9 μήνες (αντί για 7) μειώνεται ο επιπολασμός της κοιλιοκάκης;
  2. Όταν δίνεται οδηγία εισαγωγής μικρών ποσοτήτων γλουτένης μετά τον 4ο μήνα, ακόμη και αν δεν ακολουθείται η οδηγία, μειώνεται ο επιπολασμός της κοιλιοκάκης;
  3. Όταν μειώνεται η περιεκτικότητα του γάλακτος φόρμουλα και της κρέμας φόρμουλα σε γλουτένη, μειώνεται ο επιπολασμός της κοιλιοκάκης;
  4. Όταν μειώνεται η κατανάλωση αλεύρων-δημητριακών κατά 36,8%, μειώνεται ο επιπολασμός της κοιλιοκάκης;
  5. Όταν συνδυάζονται κάποιοι από τους παραπάνω παράγονες μειώνεται ο επιπολασμός της κοιλιοκάκης; και αν ναι, ποιοι παράγοντες συμπεριλαμβάνονται σε αυτό το συνδυασμό; Η οδηγία που δεν ακολουθήθηκε ή όλοι οι υπόλοιποι παράγοντες που αποτελούν πραγματικά γεγονότα;
    Σύμφωνα με τους ερευνητές η διαφορά δεν ήταν αποτέλεσμα των  2 επιπλέον μηνών θηλασμού, δεν ήταν αποτέλεσμα  της μείωση της γλουτένης στο γάλα φόρμουλα και στις κρέμες, δεν ήταν αποτέλεσμα ούτε της  μείωσης της κατανάλωσης αλεύρων κλπ δημητριακών κατά 36,8%, όμως ήταν αποτέλεσμα της σύστασης για εισαγωγή από τον 4ο μήνα, ΠΑΡΟΛΟ που η οδηγία αυτή δεν ακολουθήθηκες και η μέση ηλικία εισαγωγής παρέμεινε σταθερή στους 5 μήνες και στις δύο ομάδες μελέτης;
    Αυτή η σύσταση, δεν πραγματοποιήθηκε. Οι κατανομές γύρω από το μέσο δεν παρουσιάζονται για να δούμε αν υπάρχει έστω και μια μικρή διαφορά στην κατανομή που να οδηγεί σε αυτό το συμπέρασμα, όμως η σύσταση έχει μαγικές ιδιότητες και συμβάλλει ως μοναδικός παράγοντας που διαφοροποιεί τον επιπολασμό της νόσου.
    Συμπέρασμα: δεν χρειάζεται να ακολουθούμε οδηγίες και συστάσεις, αρκεί απλώς να τις ακούμε και αυτές δρουν με έναν μαγικό τρόπο και μειώνουν τον επιπολασμό της κοιλιοκάκης. Γιατί όχι και άλλων ασθενειών;

Εγείρονται πολλά ερωτήματα:
Γιατί δεν παρουσιάζονται τα πραγματικά συμπεράσματα ούτε στην περίληψη ούτε στη σχετική ενότητα (conclusions);
Γιατί όλα τα συμπεράσματα αντικαθίστανται από μια οδηγία-σύσταση που δεν ακολουθήθηκε;
Ποιος φορέας ελέγχει και εγκρίνει τα συστατικά του γάλακτος και με ποια τεκμηρίωση προστίθεται η γλουτένη σε αυτά;
Μήπως αυτός ο φορέας, που ενέκρινε αυτή τη σύνθεση του γάλακτος φόρμουλα φοβάται ότι θα κατηγορηθεί από τους ασθενείς με κοιλιοκάκη ως υπεύθυνος για την ασθένειά τους;
Μήπως αυτός ο φορέας προσπαθεί να καλύψει απαράδεκτες πρακτικές του παρελθόντος, στηρίζοντάς τες με επιπλέον απαράδεκτες πρακτικές;


Αγλαΐα Παπαδήμα
IBCLC, MSc

en → el
φοβάται

Μπορεί ένας νόμος να αλλάξει θετικά την βρεφική διατροφή; Ναι μπορεί

Μπορεί ένας νόμος να αλλάξει τα ποσοστά μητρικού θηλασμού; Ναι, μπορεί.

Τα τελευταία χρόνια σε πολιτείες των ΗΠΑ ψηφίζονται νόμοι υποστηρικτικοί στον μητρικό θηλασμό που έχουν σκοπό την ειδική προστασία του θηλάζοντος βρέφους και της μητέρας που θηλάζει. Το κατά πόσο αυτοί οι νόμοι επιφέρουν κάποια θετική ή όχι αλλαγή στην βρεφική διατροφή έγινε αντικείμενο έρευνας από επιστήμονες του Τμήματος Δημόσιας Υγείας στο Harvard της Βοστώνης. Τα αποτελέσματα της έρευνας δημοσιεύθηκαν το 2012 στο επιστημονικό περιοδικό Journal of Epidemiology Community Health.

Οι ερευνητές επιχείρησαν μια επίσημη εκτίμηση των συνεπειών που μπορεί να έχουν οι νόμοι που πρόσφατα ψηφίστηκαν και τέθηκαν σε ισχύ σε διάφορες πολιτείες των ΗΠΑ για την προώθηση του μητρικού θηλασμού. Οι διαφορές στην νομοθεσία που παρατηρούνται πλέον από πολιτεία σε πολιτεία δημιουργεί για τους ερευνητές συνθήκες ενός φυσικού πειράματος, που μας επιτρέπει να βλέπουμε κατά πόσο η εφαρμογή τέτοιων νόμων φέρει κάποια επίδραση στην έναρξη και την συνέχιση του θηλασμού αλλά και στις ανισότητες που παρατηρούνται στην βρεφική διατροφή.

Οι ερευνητές μελέτησαν στατιστικά την κατάσταση του μητρικού θηλασμού σε 32 πολιτείες των ΗΠΑ πριν και μετά από την υιοθέτηση και εφαρμογή σχετικών υποστηρικτικών προς τον θηλασμό νόμων μεταξύ 2000 και 2008. Τα δεδομένα αφορούσαν πάνω από 300 χιλιάδες μητέρες. Οι μητέρες ρωτήθηκαν εάν και για πόσο θήλασαν ή έδωσαν μητρικό γάλα.

Τα αποτελέσματα της έρευνας ήταν σημαντικά: η έναρξη μητρικού θηλασμού ήταν κατά 1.7% υψηλότερη σε πολιτείες με νέους νόμους που παρέχουν διαλλείματα και χώρο σε εργαζόμενες μητέρες. Ιδιαίτερα αυξημένα ήταν τα ποσοστά θηλασμού σε μειονότητες όπως οι ισπανόφωνες μητέρες. Παρόμοιες τάσεις παρατηρήθηκαν ως προς την διάρκεια μητρικού θηλασμού. Άρθρα νόμων που επιτρέπουν σε μητέρες να θηλάζουν οπουδήποτε αύξησαν τα ποσοστά θηλασμού σε έγχρωμες μητέρες.

Οι ερευνητές δημόσιας υγείας του Χάρβαρντ συμπεραίνουν ότι οι νόμοι προστασίας και υποστήριξης του μητρικού θηλασμού φαίνονται να αυξάνουν τα ποσοστά θηλασμού. Ιδιαίτερα πολύτιμοι αποδεικνύονται τέτοιοι νόμοι για μειονότητες και μητέρες χαμηλής κοινωνικο-οικονομικής και εκπαιδευτικής κατάστασης, υποδεικνύοντας ότι η κρατική νομοθεσία στην βρεφική διατροφή είναι σημαντική για την μείωση των ανισοτήτων που παρατηρούνται στον θηλασμό και στην βρεφική διατροφή. Με άλλα λόγια, εάν θέλουμε να ωθήσουμε οικογένειες που τείνουν να μη θηλάζουν, όπως αυτές στα χαμηλά στρώματα, οι οποίες είναι και εκείνες που θα είχαν ακόμα μεγαλύτερο όφελος από τον μητρικό θηλασμό, εάν θέλουμε να σπάσουμε τον κύκλο φτώχειας και ανισοτήτων, θα πρέπει να χρησιμοποιήσουμε και να εφαρμόσουμε ειδική νομοθεσία για την προστασία και προώθηση του μητρικού θηλασμού στην χώρα.

http://ibfan.gr/τι-γνωρίζουμε-για-τη-βρεφική-και-παιδι/μπορεί-ένας-νόμος-να-αλλάξει-θετικά-τη/ 


Πρώτες στερεές τροφές: πλούσιες σε σίδηρο

solidsΤο παρακάτω κείμενο αποτελεί μετάφραση από τις αναθεωρημένες συστάσεις του Health Canada για την εισαγωγή στερεών τροφών στην διατροφή του βρέφους.

«Η διατήρηση ικανοποιητικών επιπέδου σιδήρου είναι απαραίτητα για την ανάπτυξη και την γνωσιακή, νευρολογική, κινητική και συμπεριφορική εξέλιξη του βρέφους. Ο σίδηρος είναι κρίσιμο θρεπτικό συστατικό για την ανάπτυξη και εξέλιξη του εγκεφάλου.

Τα περισσότερα υγιή τελειόμηνα βρέφη, γεννιούνται με ικανοποιητικά επίπεδα σιδήρου, που καλύπτουν τις ανάγκες τους μέχρι να γίνουν περίπου έξι μηνών. 

Περίπου στους 6 μήνες, τα αποθέματα σιδήρου εξαντλούνται και δεν ικανοποιούν πια όλες τις ανάγκες του βρέφους. Σε αυτό το στάδιο, τροφές πλούσιες σε σίδηρο, όπως κρέας και εναλλακτικά κρέατος (πχ αυγά, τόφου και όσπρια) και βρεφικά δημητριακά εμπλουτισμένα με σίδηρο, είναι σημαντικά για να βοηθήσουν στην κάλυψη των διατροφικών απαιτήσεων του ραγδαία αναπτυσσόμενου βρέφους.

Μολονότι το κρέας και το ψάρι είναι παραδοσιακά πρώτες τροφές για μερικές αυτόχθονες πληθυσμιακές ομάδες, η κοινή πρακτική στη Β. Αμερική είναι να εισάγονται παιδικά δημητριακά, λαχανικά και φρούτα ως πρώτες συμπληρωματικές τροφές. Εντούτοις, η καθημερινή ή συχνή κατανάλωση τροφών με σίδηρο συνδεδεμένο με αίμη (κρέας, πουλερικά και ψάρι) μπορούν να συμβάλλουν σημαντικά στην ικανοποίηση των βρεφικών απαιτήσεων σε σίδηρο. Στα βρέφη, θα πρέπει να προσφέρονται τροφές που περιέχουν σίδηρο δύο ή περισσότερες φορές κάθε μέρα. Θα πρέπει να τους προσφέρεται κρέας, ψάρι, λαχανικά ή εναλλακτικές πηγές πρωτεϊνών καθημερινά (πχ. αυγά, τόφου*, όσπρια). Η ποσότητα της τροφής που προσφέρεται θα πρέπει να καθορίζεται από τις ενδείξεις (τα σημάδια) πείνας και αίσθησης κορεσμού του βρέφους. Ο θηλασμός παραμένει η κύρια διατροφική πηγή όσο εισάγονται άλλες τροφές.»

*τόφου: παρασκεύασμα από σόγια που καταναλώνουν συχνά οι Ασιάτες. (Οι κάτοικοι του Καναδά προέρχονται από πολλές διαφορετικές χώρες και γίνεται προσπάθεια ώστε οι οδηγίες να καλύπτουν όλες τις πολιτισμικές ομάδες.)Τροφές με αιμικό σίδηρο (σίδηρο συνδεδεμένο με αίμη): εντόσθια θηλαστικών και πουλερικών (συκώτι, καρδιά, πνευμόνια, νεφρά, σπλήνα), κόκκινα κρέατα από μεγάλα ζώα, κόκκινα κρέατα από ζώα γάλακτος, πουλερικά, ψάρια.
Τροφές με η αιμικό σίδηρο: όλες οι υπόλοιπες.

Σχετικά άρθρα:


Αυξάνοντας την απορρόφηση του σιδήρου

Διατροφή του βρέφους και του νηπίου

Σιδηροπενία – Αντιμετωπίζοντας την έλλειψη σιδήρου

 

Σχετικοί σύνδεσμοι

Nutrition for healthy term infants: recommendations from birth to six months.

 


Διακήρυξη 2012 Παγκόσμιας Συνδιάσκεψης Μητρικού Θηλασμού

Το Δεκέμβριο του 2012 770 ειδικοί από 82 χώρες του κόσμου συγκεντρώθηκαν στο Νέο Δελχί της Ινδίας στην Πρώτη Παγκόσμια Συνδιάσκεψη για τον Μητρικό Θηλασμό. Η συνδιάσκεψη συνδιοργανώθηκε από την Παγκόσμια Συμμαχία Δράσης για τον Μητρικό Θηλασμό (World Alliance for Breastfeeding Action, WABA), το Διεθνές Δίκτυο Δράσης για την Βρεφική Διατροφή (International Baby Food Action Network), τον Διεθνή Σύνδεσμο Πιστοποιημένων Συμβούλων Γαλουχίας (International Lactation Consultants’ Association, ILCA), τον Διεθνή Σύνδεσμο Θηλασμού La Leche League International, τις μη κυβερνητικές οργανώσεις Save the Children και UK AID, τον Διεθνή Οργανισμό Εργασίας (International Labour Organization, ILO), την UNICEF και τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, με την υποστήριξη της κυβέρνησης της Ινδίας, της Σουηδίας και της Νορβηγίας. Ως αποτέλεσμα των συζητήσεων της τριήμερης συνδιάσκεψης προέκυψε η Διακήρυξη και Κάλεσμα Δράσης «Τα βρέφη χρειάζονται μητρικό γάλα, όχι υποκατάστατο». Το κείμενο της διακήρυξης έχει ως εξής:

Περίπου 7 εκατομμύρια παιδιά κάτω των πέντε ετών πεθαίνουν κάθε χρόνο στον κόσμο κυρίως σε φτωχές χώρες, και κατά κύριο λόγο από αίτια που θα μπορούσαν να αποφευχθούν. Από αυτά, τα δύο τρίτα πεθαίνουν πριν φτάσουν στα πρώτα τους γενέθλια, τα περισσότερα από πνευμονία, διάρροια και λοιμώξεις νεογέννητων. Το ένα τρίτο όλων των θανάτων κάτω των 5 ετών έχουν ως αιτία την κακή θρέψη.

Ο μητρικός θηλασμός συνιστά επιτακτική ανάγκη δημόσιας υγείας. Δεν υπάρχει τροφή πιο θρεπτική, που να παράγεται τοπικά, που να είναι οικονομική και διατηρήσιμη όσο το μητρικό γάλα. Η τεχνητή διατροφή των βρεφών αυξάνει τον κίνδυνο όχι μόνο για παιδικές λοιμώξεις, αλλά επίσης και για χρόνια μη μεταδοτικά νοσήματα όπως ο διαβήτης, η παχυσαρκία, τα καρδιαγγειακά νοσήματα και οι καρκίνοι, τα οποία λαμβάνουν επιδημικές διαστάσεις. Ωστόσο, δύο στα τρία βρέφη – ή 92 εκατομμύρια βρέφη από 136 – τρέφονται είτε αποκλειστικά είτε μερικώς με τεχνητό γάλα.

Το ξεκίνημα του μητρικού θηλασμού μέσα στην πρώτη ώρα από την γέννηση μπορεί να μειώσει την νεογνική θνησιμότητα κατά 20%, αλλά σκανδαλωδώς, περισσότερα από τα μισά νεογέννητα στον κόσμο δεν θηλάζουν μέσα στην πρώτη ώρα από την γέννησή τους. Σε παγκόσμια κλίμακα λιγότερα από το 40% των βρεφών κάτω των έξι μηνών θηλάζουν αποκλειστικά. Τα βρέφη έχουν ανάγκη από συνεχιζόμενο μητρικό θηλασμό παράλληλα με επαρκείς ποσότητες συμπληρωματικών τροφών μετά τους πρώτους έξι μήνες και συνεχιζόμενο θηλασμό για τουλάχιστον 2 χρόνια ή περισσότερο. Παρόλα αυτά, μόλις μια μειοψηφία παιδιών συνεχίζουν να θηλάζουν μέχρι να γίνουν δύο ετών.

Ο μητρικός θηλασμός έχει απέραντα οφέλη για την υγεία της μητέρας, και συνιστά έναν σημαντικό παράγοντα για έλεγχο των γεννήσεων για εκατομμύρια μητέρες που δεν έχουν πρόσβαση σε μοντέρνες μορφές αντισύλληψης.

Τα ποσοστά μητρικού θηλασμού και σωστής διατροφής βρεφών και μικρών παιδιών είναι χαμηλά γιατί:

Οι γυναίκες έχουν έλλειψη από υποστήριξη στον θηλασμό και στην κατάλληλη συμπληρωματική διατροφή.
Υπάρχει πολύ διαδεδομένη άγνοια και έλλειψη συνειδητοποίησης για την σημασία του θηλασμού και των σωστών πρακτικών στη βρεφική διατροφή.
Οι βιομηχανίες παραγωγής βρεφικών τροφών και προιόντων συνεχίζουν να παραπλανούν τους γονείς και να προωθούν τα προιόντα τους επιθετικά.
Ο εμπορικός, κερδοσκοπικός τομέας και οι οργανισμοί που τον εκπροσωπούν επηρεάζουν ανάρμοστα τις διαδικασίες λήψης αποφάσεων σε εθνικό και διεθνές επίπεδο, τις πολιτικές και τα σχετικά προγράμματα.
Διατηρούνται μεγάλα χάσματα στην εθνική πολιτική και τα σχετικά προγράμματα, όπως έχει καταγραφεί στην πρωτοβουλία για τις Παγκόσμιες Τάσεις Μητρικού Θηλασμού (World Breastfeeding Trends Initiative) και αλλού.
Τα έτοιμα προς χρήση και τα επεξεργασμένα τρόφιμα προωθούνται για να αντικαθιστούν κατάλληλες οικογενειακές τροφές μετά τους έξι μήνες της ζωής.

Κατά τις τελευταίες τέσσερις δεκαετίες, η παγκόσμια κοινότητα έχει αποτύχει στο να επιτύχει τις δεσμεύσεις της για βελτίωση της υγείας των παιδιών. Η Διακήρυξη Alma Ata για Υγεία για Όλους μέχρι το έτος 2000 δεν ήρθε εις πέρας. Η Διεθνής Σύμβαση για τα Δικαιώματα του Παιδιού, που επικυρώθηκε από όλες τις χώρες του κόσμου εκτός από δύο, δεν έχει ακόμα εκπληρωθεί. Επομένως οι στόχοι της επόμενης Χιλιετίας (Millennium Development Goals) για να μειωθεί η παγκόσμια φτώχεια, η θνησιμότητα των μητέρων και των παιδιών σημαντικά μέχρι το έτος 2015 πρόκειται και αυτοί να μην εκπληρωθούν.

Σήμερα, στην Πρώτη Παγκόσμια Συνδιάσκεψη για τον Μητρικό Θηλασμό 2012, εμείς, οι συμμετέχοντες από 82 χώρες του κόσμου, προερχόμενοι από ποικίλους οργανισμούς συμπεριλαμβανομένων κυβερνήσεων, οργανισμών για τον μητρικό θηλασμό, επαγγελματιών υγείας, μη κυβερνητικών οργανώσεων και κινημάτων, μεμονωμένων ατόμων – είμαστε όλοι ανήσυχοι για την συνεχιζόμενη ανισότητα στην υγεία και την θρέψη και για την υποταγή αυτών των αησυχιών στους στόχους των επιχειρήσεων και των πολυεθνικών.

Αναγνωρίζουμε ότι η προστασία, η προώθηση και η υποστήριξη του μητρικού θηλασμού και των σωστών πρακτικών διατροφής των βρεφών και μικρών παιδιών συνιστά ένα ζήτημα ανθρώπινων δικαιωμάτων και θα πρέπει να περιληφθεί σε δημόσιες πολιτικές και προγράμματα ως μια αναγκαία κατάσταση που απαιτεί πόρους.

Καλούμε όλους όσους σχετίζονται με το ζήτημα να λάβουν τις ακόλουθες δράσεις:

Να υιοθετήσουν μια προσέγγιση βασισμένη στα ανθρώπινα δικαιώματα στο ζήτημα της προστασίας, προώθησης και υποστήριξης του μητρικού θηλασμού και της διατροφής βρεφών και μικρών παιδιών σε διεθνές, εθνικό, υπο-εθνικό και κοινοτικό επίπεδο.
Να εγκαθιδρύσουν μηχανισμούς για να αποφεύγονται και να αντιμετωπίζονται οι συγκρούσεις συμφερόντων στις λήψεις αποφάσεων σχετικά με την υγεία και την διατροφή και στην εφαρμογή σχετικών προγραμμάτων.
Να υποστηρίξουν όλες τις γυναίκες με ένα εκτεταμένο σύστημα προστασίας της μητρότητας στην εργασία, συμπεριλαμβανόμενου και του ανεπίσημου τομέα εργασίας, με κατάλληλες οικονομικές παροχές.
Να διασφαλίσουν κατάλληλη και επαρκή εκπαίδευση και μετκεπαίδευση όλων των επαγγελματιών υγείας και των σχετικών επαγγελματιών στην κοινότητα τόσο σε επίπεδο προ-πτυχιακό όσο και σε επίπεδο μετά το πτυχίο και μέσα στην εργασία, και σε όλους τους εργασιακούς τομείς, ώστε να αντισταθμιστεί η ευρέως διαδεδομένη άγνοια για το ζήτημα.
Να εγκαταστήσουν καθαρές πηγές χρηματοδότησης για τον μητρικό θηλασμό και την διατροφή βρεφών και μικρών παιδιών σε πολιτικές και προγραμματικές παρεμβάσεις ώστε να διασφαλιστούν επαρκείς πόροι σε οικονομικό και σε ανθρώπινο δυναμικό που θα ενισχύσουν τις επιθυμητές πρακτικές.
Να επενδύσουν στην Πρωτοβουλία για Φιλικά προς τα Βρέφη Νοσοκομεία συμπεριλαμβανόμενων πρακτικών φιλικών προς τις μητέρες και σύνδεσης με πρωτοβουλίες για Φιλικές προς τα Βρέφη υπηρεσίες στην κοινότητα, και με ιδιαίτερη προσοχή στα βρέφη χαμηλού βάρους γέννησης.
Να δημοσιεύσουν ευρέως τους πολλαπλούς κινδύνους από την τεχνητή διατροφή των βρεφών, και την χρήση μπιμπερό και πιπιλών όπως και από την πρώιμη εισαγωγή στερεών τροφών μέσα από όλων των ειδών καμπάνιας στα μέσα μαζικής ενημέρωσης.
Να διασφαλίσουν για όλες τις μητέρες και τα βρέφη ακριβή πληροφόρηση και συμβουλευτική πάνω στον θηλασμό και την διατροφή βρεφών και μικρών παιδιών, και για να το επιτύχουν θα πρέπει να παρέχουν επαγγελματίες με δεξιότητες μέσα στις υπηρεσίες υγείας και στην κοινότητα ώστε να είναι διαθέσιμοι σε κάθε ανάγκη.
Να επιτηρούν και να παρακολουθούν την Παγκόσμια Στρατηγική για την Διατροφή Βρεφών και Μικρών Παιδιών (Global Strategy for Infant and Young Child Feeding) σε κάθε χώρα χρησιμοποιώντας την πρωτοβουλία για τις Παγκόσμιες Τάσεις Μητρικού Θηλασμού και να συνηγορούν για να γεφυρώνονται τα χάσματα.
Να προστατεύσουν τον μητρικό θηλασμό από τον εμπορικό τομέα, εφαρμόζοντας αυστηρά τον Διεθνή Κώδικα Προώθησης Υποκατάστατων Μητρικού Γάλακτος και τις συνακόλουθες Αποφάσεις της Παγκόσμιας Συνέλευσης Υγείας και να απαγορεύσουν κάθε μορφής προώθηση εμπορικών τροφών για παιδιά έως δύο ετών ή παραπάνω.
Να προωθήσουν την χρήση οικονομικών και ποικίλων, τοπικά παραγόμενων τροφών για την έγκαιρη και κατάλληλη συμπληρωματική διατροφή μετά τους έξι μήνες της ζωής, παράλληλα με τον συνεχιζόμενο μητρικό θηλασμό.
Να ενισχύσουν και να υποστηρίξουν την έρευνα σχετικά με τον μητρικό θηλασμό με δημόσια χρηματοδότηση.

Στέλιος Παπαβέντσης, Παιδίατρος

Θηλασμός και η χρήση του ανθρώπινου γάλακτος, AAP

Ο Μητρικός θηλασμός και η χρήση ανθρώπινου γάλακτος

Τμήμα σχετικά με τον μητρικό θηλασμό

Pediatrics 2012; 129;c827; πρώτη δημοσίευση διαδικτυακά στις 27 Φεβρουαρίου 2012
Δήλωση Πολιτικής
Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής

ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Ο μητρικός θηλασμός και το ανθρώπινο γάλα αποτελούν τα φυσιολογικά στάνταρ στην βρεφική σίτιση και διατροφή. Με δεδομένα τα διαπιστωμένα βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα ιατρικά και νευρο-αναπτυξιακά πλεονεκτήματα του μητρικού θηλασμού, η βρεφική διατροφή θα πρέπει να θεωρείται ζήτημα δημόσιας υγείας και όχι μόνο επιλογή τρόπου ζωής. Η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής επαναβεβαιώνει την σύστασή της για αποκλειστικό μητρικό θηλασμό διάρκειας περίπου 6 μηνών, ακολουθούμενο από συνεχιζόμενο μητρικό θηλασμό ενόσω εισάγονται συμπληρωματικές τροφές, με συνέχιση του μητρικού θηλασμού για 1 χρόνο ή περισσότερο όπως είναι αμοιβαία επιθυμητό από μητέρα και παιδί. Ιατρικές αντενδείξεις στον μητρικό θηλασμό υπάρχουν σπάνια. Η σωματική ανάπτυξη των βρεφών πρέπει να παρακολουθείται με τα Πρότυπα καμπυλών ανάπτυξης του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ), ώστε να αποφευχθεί ο λανθασμένος χαρακτηρισμός βρεφών ως ελλειποβαρών ή με στασιμότητα βάρους. Νοσοκομειακές πρακτικές ρουτίνας που ενθαρρύνουν και υποστηρίζουν την έναρξη και την διατήρηση αποκλειστικού μητρικού θηλασμού πρέπει να βασίζονται υιοθετημένα από την Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής «Δέκα Βήματα για επιτυχή μητρικό θηλασμό» των UNICEF/ ΠΟΥ. Περιλαμβάνονται οι Εθνικές στρατηγικές που υποστηρίζονται από το Κάλεσμα για Δράση του Γενικού Αρχίατρου των ΗΠΑ, από το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων και από την Εθνική Επιτροπή, ώστε να εγκαθιδρύσουν πρακτικές μητρικού θηλασμού στα νοσοκομεία και τις κοινότητες των ΗΠΑ. Οι παιδίατροι παίζουν έναν κρίσιμο ρόλο στα ιατρεία τους και στις κοινότητές τους ως υποστηρικτές και πρεσβευτές του μητρικού θηλασμού, επομένως πρέπει να κατέχουν επαρκή γνώση σχετικά με τους κινδύνους για την υγεία από τον μη θηλασμό, με τα οικονομικά οφέλη του μητρικού θηλασμού για την κοινωνία, και με τις τεχνικές για αντιμετώπιση και υποστήριξη της δυάδας μητρικού θηλασμού. Το «Ο ρόλος των επιχειρήσεων στον μητρικό θηλασμό» αναλύει πως οι μητέρες μπορούν να διατηρούν την γαλουχία στον χώρο εργασίας τους και τα οφέλη των εργοδοτών οι οποίοι διευκολύνουν την συνέχιση του θηλασμού για τις εργαζόμενές τους.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Έχουν περάσει έξι χρόνια από την δημοσίευση της τελευταίας Δήλωσης Πολιτικής της Αμερικανικής Ακαδημίας Παιδιατρικής (ΑΑΠ) σχετικά με τον μητρικό θηλασμό (1). Πρόσφατα δημοσιευμένες έρευνες και συστηματικές βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις έχουν ενισχύσει το συμπέρασμα ότι ο μητρικός θηλασμός και το ανθρώπινο γάλα συνιστούν το φυσιολογικό στάνταρ αναφοράς για την βρεφική σίτιση και διατροφή. Η τωρινή Δήλωση ανανεώνει τις επιστημονικές αποδείξεις για αυτό το συμπέρασμα και χρησιμοποιείται ως βάση για τις δημοσιεύσεις της ΑΑΠ που παρέχουν λεπτομέρειες σχετικά με την ιατρική αντιμετώπιση του μητρικού θηλασμού και την βρεφική διατροφή, συμπεριλαμβανομένων των ΑΑΠ Εγχειρίδιο μητρικού θηλασμού για ιατρούς(2), ΑΑΠ Δείγμα Νοσοκομειακής Πολιτικής Μητρικού Θηλασμού για Νεογέννητα (3), ΑΑΠ Υλικό Εκπαίδευσης Ειδικευομένων στον Μητρικό Θηλασμό (4), και του ΑΑΠ Εργαλεία για Ασφαλή και Υγιή Αρχή στη Ζωή (5). Η ΑΑΠ επαναβεβαιώνει την σύστασή της για αποκλειστικό μητρικό θηλασμό των βρεφών για περίπου 6 μήνες, ακολουθούμενο από συνεχιζόμενο μητρικό θηλασμό ενόσω εισάγονται συμπληρωματικές τροφές, με συνέχιση του μητρικού θηλασμού για 1 χρόνο ή περισσότερο όπως είναι αμοιβαία επιθυμητό από μητέρα και παιδί.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Οι πληροφορίες σχετικά με τις συχνότητες και τις πρακτικές μητρικού θηλασμού στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι διαθέσιμες από μια ποικιλία κυβερνητικών δεδομένων, συμπεριλαμβανομένων της Εθνικής Στατιστικής Εμβολιασμών του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC) (6), του NHANES (7), και των Περιγεννητικών Πρακτικών και Βρεφικής Διατροφής και Φροντίδας (8). Λαμβάνοντας υπόψη αυτά τα δεδομένα και άλλα, το CDC έχει εκδώσει την «Κάρτα Αναφοράς Μητρικού Θηλασμού», η οποία αναδεικνύει τον βαθμό προόδου στην επίτευξη των στόχων μητρικού θηλασμού του Προγράμματος Υγιείς Άνθρωποι 2010, όπως και του Προγράμματος 2020 (Πίνακας 1) (9-11).

Πίνακας 1
Στόχοι Προγράμματος Υγιείς Άνθρωποι 2010 και 2020
2007* Στόχος 2010 Στόχος 2020
Οποιοσδήποτε μητρικός
θηλασμός
Έστω και ελάχιστα 75.0 75 81.9
6 μήνες 43.8 50 60.5
1 χρόνος 22.4 25 34.1
Αποκλειστικός μητρικός θηλασμός
Έως 3 μηνών 33.5 40 44.3
Έως 6 μηνών 13.8 17 23.7
Υποστήριξη γαλουχίας
στον χώρο εργασίας 25 – 38.0
Χρήση ξένου γάλακτος
κατά τις πρώτες
2 ημέρες 25.6 – 15.6
Τα δεδομένα του 2007 δημοσιεύθηκαν το 2011

Η συχνότητα έναρξης μητρικού θηλασμού για το σύνολο του πληθυσμού των ΗΠΑ, βασισμένη στα τελευταία δεδομένα από την Εθνική Στατιστική Εμβολιασμών, είναι 75% (11). Αυτή η συνολική συχνότητα, ωστόσο, δεν αναδεικνύει κλινικά σημαντικές διαφορές κοινωνικο-γεωγραφικές και πολιτισμικές. Για παράδειγμα, η συχνότητα έναρξης θηλασμού για τον Ισπανόφωνο ή τον Λατινο-αμερικάνικο πληθυσμό ήταν 80.6%, αλλά για τον μη ισπανόφωνο μαύρο ή Αφρο-αμερικανικό πληθυσμό ήταν μόλις 58.1%. Μεταξύ των μητέρων με χαμηλό εισόδημα (που συμμετέχουν στο Πρόγραμμα Συμπληρωμάτων Διατροφής για Γυναίκες, Βρέφη και Παιδιά WIC), η έναρξη μητρικού θηλασμού ήταν 67.5%, αλλά για εκείνες με υψηλότερο εισόδημα το οποίο τους αποκλείει από το WIC, ήταν 84.6% (12). Η έναρξη θηλασμού για μη Ισπανόφωνες έγχρωμες μητέρες με χαμηλό εισόδημα ήταν μόλις 37%. Παρόμοιες διαφορές είναι σχετιζόμενες με την ηλικία, μητέρες νεώτερες των 20 ετών ξεκίνησαν να θηλάζουν σε ποσοστό 59.7% σε σύγκριση με το ποσοστό του 79.3% των μητέρων μεγαλύτερων των 30 ετών. Οι χαμηλότερες συχνότητες έναρξης διαπιστώθηκαν μεταξύ των μη Ισπανόφωνων έγχρωμων μητέρων ηλικίας κάτω των 20 ετών, στις οποίες η συχνότητα έναρξης θηλασμού ήταν 30% (7).
Παρότι κατά την τελευταία δεκαετία έχει υπάρξει μια μέτρια αύξηση στην συχνότητα «οποιουδήποτε μητρικού θηλασμού» στους 3 και στους 6 μήνες, σε καμία από τις υποκατηγορίες δεν έχουμε πλησιάσει τους στόχους του Προγράμματος Υγιείς Άνθρωποι 2012. Για παράδειγμα, η συχνότητα ¨οποιουδήποτε θηλασμού» στους 6 μήνες όλο τον πληθυσμό των ΗΠΑ ήταν 43%, η συχνότητα για τους Ισπανόφωνους ή Λατινο-Αμερικανούς ήταν 46%, και η συχνότητα για τους μη Ισπανόφωνους έγχρωμους ή Άφρο-Αμερικανούς ήταν μόλις 27.5%. Οι συχνότητες αποκλειστικού μητρικού θηλασμού βρίσκονται ακόμα μακρύτερα από τους στόχους 2010, με μόλις το 13% του συνολικού πληθυσμού των ΗΠΑ να συναντούν την σύσταση για αποκλειστικό θηλασμό 6 μηνών. Επομένως, φαίνεται ότι παρότι οι συχνότητες έναρξης έχουν προσεγγίσει τους στόχους 2010, οι στόχοι όσον αφορά την διάρκεια οποιουδήποτε θηλασμού και την αποκλειστικότητα έχουν μείνει πίσω και βρίσκονται μακριά.
Επιπρόσθετα, 24% των υπηρεσιών μαιευτικής φροντίδας δίνουν συμπληρώματα εμπορικού βρεφικού γάλακτος ως γενική, συστηματική πρακτική κατά τις πρώτες 48 ώρες μετά την γέννηση. Αυτές οι παρατηρήσεις έχουν οδηγήσει στο συμπέρασμα ότι οι ανισότητες στις συχνότητες θηλασμού σχετίζονται ακόμα με τις διαφοροποιήσεις στις νοσοκομειακές πρακτικές και ρουτίνες, ανεξάρτητα από τους πληθυσμούς που εξυπηρετούν. Άρα είναι ξεκάθαρο ότι χρειάζεται να δοθεί μεγαλύτερη έμφαση στην βελτίωση και αξιολόγηση ενδο-νοσοκομειακών πρακτικών, ώστε να επιτευχθούν οι νεότεροι στόχοι 2020 (Πίνακας 1).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΓΙΑ ΤΟ ΒΡΕΦΟΣ


Μεθοδολογικά θέματα

Ο μητρικός θηλασμός επιφέρει βελτιωμένα αποτελέσματα στην υγεία βρεφών και μητέρων τόσο στον αναπτυγμένο όσο και στον αναπτυσσόμενο κόσμο. Έχουν επισημανθεί μείζονα μεθοδολογικά θέματα ως προς την ποιότητα κάποιων από τις σχετικές έρευνες, ιδιαίτερα ως προς το μέγεθος του πληθυσμού που μελετάται, την ποιότητα της συλλογής δεδομένων, την ανεπαρκή προσαρμογή των αποτελεσμάτων για άλλους παράγοντες που μπορεί να τα επηρεάσουν (confounders), την απουσία διάκρισης ανάμεσα σε «οποιοδήποτε θηλασμό» και «αποκλειστικό θηλασμό», και την απουσία ορισμένης αιτιολογικής σχέσης ανάμεσα στον θηλασμό και το ειδικό αποτέλεσμα. Επιπρόσθετα, υπάρχουν ενδογενή πρακτικά και ηθικά ζητήματα που αποκλείουν την διεξαγωγή προοπτικών τυχαιοποιημένων παρεμβατικών κλινικών δοκιμών διαφορετικών τρόπων βρεφικής διατροφής. Άρα, η πλειονότητα της δημοσιευμένης βιβλιογραφίας είναι έρευνες παρατήρησης και συστηματικές ανασκοπήσεις/ μετα-αναλύσεις.
Μέχρι σήμερα, η πιο αναλυτική δημοσίευση που ανασκοπεί και αναλύει την δημοσιευμένη επιστημονική βιβλιογραφία η οποία συγκρίνει τον μητρικό θηλασμό και την διατροφή με εμπορικό βρεφικό γάλα σε σχέση με τα αποτελέσματα στην υγεία είναι η αναφορά που ετοιμάστηκε από τα Κέντρα Τεκμηριωμένης Πρακτικής του Γραφείου για την Έρευνα και Ποιότητα στην Υγεία (AHRQ) του Υπουργείου Υγείας των ΗΠΑ με τίτλο Μητρικός θηλασμός και Αποτελέσματα στην Υγεία μητέρας και βρέφους στον Αναπτυγμένο κόσμο (13). Οι επόμενες παράγραφοι δίνουν περιληπτικά την δοσο-εξαρτώμενη σχέση ανάμεσα στην διάρκεια μητρικού θηλασμού και το προστατευτικό του αποτέλεσμα.
Πίνακας 2 Δοσο-εξαρτώμενα οφέλη μητρικού θηλασμού (a)
Νόσος % χαμηλότερος κίνδυνος (b) Θηλασμός Σχόλια OR (c) 95% CI
Μέση ωτίτιδα (13) 23 Οποιοσδήποτε – 0.77 0.64 – 0.91
Μέση ωτίτιδα (13) 50 >=3 ή 6 μήνες Αποκλειστικός θηλασμός 0.50 0.36 – 0.70
Υποτροπιάζουσα μέση ωτίτιδα (15) 77 Αποκλειστικός θηλασμός >= 6 μήνες (d) Σε σύγκριση με θηλασμό 4 έως < 6μηνών (d) 1.95 1.06 – 3.59 Λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού (17) 63 >6 μήνες Αποκλειστικός θηλασμός 0.30 0.18 – 0.74
Λοίμωξη κατώτερου αναπνευστικού (13) 72 >=4 μήνες Αποκλειστικός θηλασμός 0.28 0.14 – 0.54
Λοίμωξη κατώτερου αναπνευστικού (15) 77 Αποκλειστικός θηλασμός >=6 μήνες Σε σύγκριση με θηλασμό 4 έως =3 μήνες Οικογενειακό ιστορικό ατοπίας 0.60 0.43 – 0.82
Άσθμα (13) 26 >=3 μήνες Χωρίς οικογενειακό ιστορικό ατοπίας 0.74 0.60 – 0.92

Βρογχιολίτιδα RSV (16) 74 >4 μήνες – 0.26 0.07 – 0.90
NEC (19) 77 Παραμονή σε NICU – 0.23 0.51 – 0.94
Ατοπική δερματίτιδα (27) 27 >3 μήνες Αποκλειστικός θηλασμός χωρίς οικογενειακό ιστορικό 0.84 0.59 – 1.19
Ατοπική δερματίτιδα (27) 42 >3 μήνες Αποκλειστικός θηλασμός με οικογενειακό ιστορικό 0.58 0.41 – 0.92
Γαστρεντερίτιδα (13, 14) 64 Οποιοσδήποτε – 0.36 0.32 – 0.40
Φλεγμονώδης νόσος εντέρου (32) 31 Οποιοσδήποτε – 0.69 0.51 – 0.94
Παχυσαρκία (13) 24 Οποιοσδήποτε – 0.76 0.67 – 0.86
Δυσανεξία στη γλουτένη (31) 52 >2 μήνες Έκθεση στην γλουτένη με θηλασμό 0.48 0.40 – 0.89
Διαβήτης τύπου 1 (13, 42) 30 >3 μήνες Αποκλειστικός θηλασμός 0.71 0.54 – 0.93
Διαβήτης τύπου 2 (13, 43) 40 Οποιοσδήποτε – 0.61 0.44 – 0.85
Λευχαιμία ALL (13, 46) 20 >6μήνες – 0.80 0.71 – 0.91
Λευχαιμία AML (13, 45) 15 >6μήνες – 0.85 0.73 – 0.98
SIDS (13) 36 Οποιοσδήποτε >1 μηνός – 0.64 0.57 – 0.81
ALL οξεία λεμφοκυτταρική λευχαιμία AML οξεία μυελογενής λευχαιμία RSV ιός αναπνευστικού συγκυτίου
a Pooled data
b % χαμηλότερος κίνδυνος αναφέρεται σε χαμηλότερο κίνδυνο με τον μητρικό θηλασμό σε σύγκριση με διατροφή με εμπορικό γάλα για βρέφη
c OR εκφρασμένο ως αυξημένος κίνδυνος με διατροφή με ξένο γάλα
d Η ομάδα αναφοράς είναι αποκλειστικός θηλασμός >=6 μηνών

Λοιμώξεις
Ο κίνδυνος εισαγωγής στο νοσοκομείο για λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού μειώνεται κατά 72% εάν τα βρέφη θηλάζουν αποκλειστικά για περισσότερο από 4 μήνες. Βρέφη που θηλάζουν αποκλειστικά για λιγότερο από 6 μήνες (μεταξύ 4 και 6 μηνών) είχαν μια τετραπλάσια αύξηση στον κίνδυνο εμφάνισης πνευμονίας, σε σύγκριση με βρέφη που θήλασαν αποκλειστικά για τουλάχιστον 6 μήνες (15). H σοβαρότητα (διάρκεια νοσηλείας στο νοσοκομείο και ανάγκης χρήση οξυγόνου) της βρογχιολίτιδας από αναπνευστικό συγκυτιακό ιό μειώνεται κατά 74% σε βρέφη που θήλασαν αποκλειστικά για 4 μήνες συγκριτικά με βρέφη που δεν θήλασαν καθόλου ή που θήλασαν μη αποκλειστικά (16).
Οποιοσδήποτε μητρικός θηλασμός σε σύγκριση με αποκλειστική σίτιση με εμπορικό ξένο γάλα για βρέφη μειώνει την συχνότητα μέσης ωτίτιδας κατά 23% (13). Αποκλειστικός μητρικός θηλασμός για περισσότερο από 3 μήνες μειώνει τον κίνδυνο μέσης ωτίτιδας κατά 50%. Σοβαρά κρυώματα και λοιμώξεις φάρυγγα και ωτών (ανώτερου αναπνευστικού) μειώνονται κατά 63% σε βρέφη που θήλασαν αποκλειστικά για 6 μήνες (17).
Λοιμώξεις γαστρεντερικού
Οποιασδήποτε διάρκειας μητρικός θηλασμός σχετίζεται με μια 64% μείωση στην συχνότητα μη ειδικών γαστρεντερικών λοιμώξεων, και αυτή η επίδραση διατηρείται για τουλάχιστον 2 μήνες μετά την διακοπή του μητρικού θηλασμού (13, 14, 17, 18).

Νεκρωτική εντεροκολίτιδα
Μετα-ανάλυση 4 τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών που διενεργήθηκαν μεταξύ 1983 και 2005 υποστηρίζει το συμπέρασμα ότι το τάισμα των πρόωρων βρεφών με ανθρώπινο γάλα σχετίζεται με σημαντική μείωση (58%) στην συχνότητα της νεκρωτικής εντεροκολίτιδας (NEC) (13). Μια πιο πρόσφατη έρευνα πρόωρων βρεφών που σιτίζονταν αποκλειστικά με ανθρώπινο γάλα συγκρινόμενα με άλλα που σιτίζονταν με ανθρώπινο γάλα συμπληρωμένο με βρεφικό γάλα αγελάδας επισήμανε μια μείωση στην συχνότητα της NEC κατά 77% (19). Μία περίπτωση NEC θα μπορούσε να είχε αποφευχθεί για κάθε 10 βρέφη που προσλαμβάνουν αποκλειστικά ανθρώπινο γάλα, και μία περίπτωση NEC που απαιτεί χειρουργική αντιμετώπιση θα μπορούσε να προληφθεί εάν 10 βρέφη προσλάμβαναν μόνο ανθρώπινο γάλα (19).
Σύνδρομο Αιφνίδιου Βρεφικού Θανάτου και Βρεφική Θνητότητα
Μετα-αναλύσεις με ξεκάθαρους ορισμούς στον βαθμό μητρικού θηλασμού και με υπολογισμό άλλων παραγόντων που μπορεί να επηρεάσουν τα αποτελέσματα (confounders) και άλλων γνωστών κινδύνων για Σύνδρομο Αιφνίδιου Βρεφικού Θανάτου (SIDS) επισημαίνουν ότι ο μητρικός θηλασμός σχετίζεται με κατά 36% μειωμένο κίνδυνο για SIDS (13). Τελευταία δεδομένα που συγκρίνουν θηλασμό οποιασδήποτε διάρκειας και αποκλειστικότητας με αποκλειστικό θηλασμό αποκαλύπτουν ότι, για οποιονδήποτε θηλασμό, το πολυπαραγοντικό κλάσμα πιθανοτήτων (odds ratio, OR) είναι 0.55 (95% διάστημα εμπιστοσύνης (CI)0.44 – 0.69). Όταν λαμβάνεται υπόψη μόνο ο αποκλειστικός θηλασμός, τότε το OR πέφτει περαιτέρω στο 0.27 (CI 0.27 – 0.31) (20). Μια αναλογία 21% της βρεφικής θνητότητας στις ΗΠΑ έχει αποδοθεί, εν μέρει, στην αυξημένη συχνότητα SIDS σε βρέφη που δεν θήλασαν ποτέ (21). Το γεγονός ότι η θετική επίδραση του μητρικού θηλασμού στην συχνότητα SIDS είναι ανεξάρτητη από την θέση ύπνου του βρέφους επιβεβαιώθηκε σε μια μεγάλη έρευνα παρατήρησης βρεφών που κοιμόντουσαν σε ύπτια θέση (22, 23).
Έχει υπολογισθεί ότι περισσότερες από 900 βρεφικές ζωές κάθε χρόνο θα μπορούσαν να σωθούν στις Ηνωμένες Πολιτείες εάν 90% των μητέρων θήλαζαν αποκλειστικά για 6 μήνες (24). Στις 42 αναπτυσσόμενες χώρες στις οποίες συμβαίνει το 90% των παγκόσμιων παιδικών θανάτων, ο αποκλειστικός μητρικός θηλασμός για 6 μήνες και ο αποθηλασμός τουλάχιστον μετά τον πρώτο χρόνο συνιστά την πιο αποτελεσματική παρέμβαση, με την δυναμική να προλάβει περισσότερους από 1 εκατομμύριο βρεφικούς θανάτους τον χρόνο, αριθμός ίσος με το 13% της παγκόσμιας παιδικής θνητότητας (25).

Αλλεργικά νοσήματα
Υπάρχει μια προστατευτική επίδραση του αποκλειστικού θηλασμού για τουλάχιστον 3 με 4 μήνες μειώνοντας την συχνότητα κλινικής εμφάνισης άσθματος, ατοπικής δερματίτιδας, και εκζέματος κατά 27% σε έναν πληθυσμό χαμηλού κινδύνου και έως 42% σε βρέφη με θετικό οικογενειακό ιστορικό (13, 26). Υπάρχουν αλληλοσυγκρουόμενες έρευνες που εξετάζουν τον χρόνο προσθήκης συμπληρωματικών τροφών μετά τους 4 μήνες και τον κίνδυνο αλλεργίας, συμπεριλαμβανομένων των τροφικών αλλεργιών, της ατοπικής δερματίτιδας, και του άσθματος, είτε σε άτομο με τάση ατοπίας είτε σε μη ατοπικό άτομο (26). Παρόμοια, δεν υπάρχουν στοιχεία που να πείθουν ότι καθυστερώντας την εισαγωγή δυνητικά αλλεργιογόνων τροφίμων μετά τους 6 μήνες προσφέρει κανείς κάποια προστατευτική επίδραση (27 – 30). Ένα πρόβλημα με την ανάλυση αυτού του ερευνητικού πεδίου είναι η χαμηλή συχνότητα αποκλειστικού θηλασμού κατά τους 6 μήνες στους πληθυσμούς που μελετώνται. Επομένως, τα ερευνητικά αποτελέσματα σε μελέτες που εξετάζουν την ανάπτυξη ατοπίας και τον χρόνο εισαγωγής στερεών τροφών σε μερικώς θηλάζοντα βρέφη είναι πιθανό να μην βρίσκουν εφαρμογή σε αποκλειστικά θηλάζοντα βρέφη.
Δυσανεξία στην γλουτένη
Υπάρχει μια μείωση 52% στον κίνδυνο εμφάνισης δυσανεξίας στην γλουτένη (κοιλιοκάκη) σε βρέφη που θήλαζαν κατά τον χρόνο έκθεσης στην γλουτένη (31). Συνολικά, υπάρχει μία συσχέτιση ανάμεσα σε αυξημένη διάρκεια μητρικού θηλασμού και σε μειωμένο κίνδυνο κοιλιοκάκης όταν μετράται ως παρουσία αντισωμάτων κοιλιοκάκης. Ο κρίσιμος προστατευτικός παράγοντας φαίνεται ότι δεν είναι ο χρόνος που ξεκινάει η έκθεση στην γλουτένη αλλά η συνύπαρξη μητρικού θηλασμού κατά την στιγμή της αρχικής πρόσληψης γλουτένης. Επομένως, τρόφιμα που περιέχουν γλουτένη πρέπει να εισάγονται ενόσω το βρέφος λαμβάνει μόνο μητρικό γάλα και όχι εμπορικό γάλα για βρέφη ή άλλα προιόντα γάλακτος αγελάδας.

Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου
Ο θηλασμός σχετίζεται με μείωση κατά 31% του κινδύνου εμφάνισης φλεγμονώδους νόσου του εντέρου κατά την παιδική ηλικία (32). Η προστατευτική επίδραση υποτίθεται ότι είναι συνέπεια της αλληλεπίδρασης μεταξύ της ανοσο-ρυθμιστικής επίδρασης του ανθρώπινου γάλακτος και της υποκείμενης γενετικής προδιάθεσης του βρέφους. Διαφορετικά μοτίβα αποικισμού του εντέρου στα θηλάζοντα βρέφη έναντι των βρεφών που σιτίζονται με εμπορικό γάλα για βρέφη μπορεί να προσθέτουν στο προληπτικό αποτέλεσμα του ανθρώπινου γάλακτος (33).

Παχυσαρκία
Επειδή η συχνότητα παχυσαρκίας είναι σημαντικά χαμηλότερη στα θηλάζοντα βρέφη, οι εθνικές καμπάνιες πρόληψης της παχυσαρκίας ξεκινούν νε την υποστήριξη του μητρικού θηλασμού (34, 35). Παρότι πολύπλοκοι παράγοντες μπορεί να κάνουν δύσκολη την εξαγωγή συμπερασμάτων σε έρευνες για την παχυσαρκία, υπάρχει μια μείωση κατά 15% με 30% στην συχνότητα παχυσαρκίας κατά την εφηβική και ενήλικο ζωή εάν υπήρχε οποιασδήποτε διάρκειας και αποκλειστικότητας θηλασμός σε σύγκριση με καθόλου θηλασμό (13, 36). Η έρευνα Framingham Offspring σημειώνει σχέση του θηλασμού με χαμηλότερο ΔΜΣ (BMI) και υψηλότερη συγκέντρωση υψηλής πυκνότητας λιποπρωτείνης σε ενήλικες (37). Μια έρευνα μοντέλου σύγκρισης για αδέρφια επισήμανε ότι το αδερφάκι που θήλασε είχε βάρος χαμηλότερο κατά 14 pounds σε σύγκριση με το αδερφάκι που έπινε ξένο γάλα και ήταν λιγότερο πιθανό να φτάσει το όριο BMI για παχυσαρκία (38). Η διάρκεια του μητρικού θηλασμού είναι επίσης ανάστροφα συνδεδεμένη με τον κίνδυνο υπέρβαρου: κάθε μήνας επιπλέον θηλασμού σχετίζεται με 4% μείωση του κινδύνου (14).
Η ερμηνεία αυτών των δεδομένων μπερδεύεται από την έλλειψη σαφούς ορισμού σε πολλές μελέτες του κατά πόσο ανθρώπινο γάλα δινόταν μέσω θηλασμού ή με μπιμπερό. Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία, καθώς τα θηλάζοντα βρέφη αυτό-ρυθμίζουν τον όγκο πρόσληψης ανεξάρτητα από ενέργειες που αυξάνουν τον διαθέσιμο όγκο γάλακτος, και ο πρώιμος προγραμματισμός της αυτό-ρύθμισης, επιπλέον, επηρεάζει την πρόσληψη βάρους στην ενήλικο ζωή (39). Αυτή η ιδέα υποστηρίζεται περαιτέρω από παρατηρήσεις ότι βρέφη με ξένο γάλα ή αντλημένο μητρικό γάλα σε μπιμπερό θα έχουν αυξημένο άδειασμα των μπιμπερό, φτωχότερη αυτό-ρύθμιση, και υπερβολική πρόσληψη βάρους στη δεύτερη βρεφική ηλικία (μεγαλύτερα τω 6 μηνών) σε σύγκριση με βρέφη που κατά αποκλειστικότητα σιτίζονται στο στήθος (40, 41).

Διαβήτης
Έως και 30% μείωση στην συχνότητα σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 αναφέρεται σε βρέφη που θηλάζουν αποκλειστικά για τουλάχιστον 3 μήνες, και άρα αποφεύγουν την έκθεση στην πρωτείνη του αγελαδινού γάλακτος (13, 42). Έχει διατυπωθεί η υπόθεση ότι ο πιθανολογούμενος μηχανισμός για την ανάπτυξη του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 είναι η έκθεση του βρέφους στην β-λακταλβουμίνη του αγελαδινού γάλακτος, η οποία ενεργοποιεί μια ανοσολογική διαδικασία διασταυρούμενης αντίδρασης με τα παγκρεατικά β κύτταρα. Αναφέρεται μείωση 40% στην συχνότητα του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2, πιθανότατα αντανακλώντας την μακροπρόθεσμη θετική επίδραση του μητρικού θηλασμού στον έλεγχο του σωματικού βάρους και στην αυτό-ρύθμιση σίτισης (43).
Παιδική λευχαιμία και λέμφωμα
Υπάρχει μείωση στην λευχαιμία που σχετίζεται με την διάρκεια του μητρικού θηλασμού (14, 44). Μείωση 20% στον κίνδυνο οξείας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας και 15% στον κίνδυνο οξείας μυελογενούς λευχαιμίας σε βρέφη που θήλασαν για 6 μήνες ή περισσότερο (45, 46). Ο θηλασμός για λιγότερο από 6 μήνες είναι προστατευτικός αλλά με μικρότερη ισχύ (περίπου 12% και 10% αντίστοιχα). Χρειάζεται ακόμα να απαντηθεί το ερώτημα του κατά πόσο το προστατευτικό αποτέλεσμα του μητρικού θηλασμού αποτελεί έναν άμεσο μηχανισμό του ανθρώπινου γάλακτος στις κακοήθειες ή είναι δευτερογενώς ρυθμισμένο μέσα από την μείωση των λοιμώξεων της πρώτης παιδικής ηλικίας.
Νευρο-αναπτυξιακά αποτελέσματα
Αναφέρονται επαναλαμβανόμενες διαφορές στο νευρο-αναπτυξιακό αποτέλεσμα ανάμεσα στα θηλάζοντα βρέφη και τα βρέφη που πίνουν εμπορικό ξένο γάλα, αλλά τα αποτελέσματα μπερδεύονται λόγω διαφορών στην εκπαίδευση των γονιών, την νοημοσύνη τους, το περιβάλλον του σπιτιού, και την κοινωνικο-οικονομική κατάσταση (13, 47). Η μεγάλη Έρευνα Παρέμβασης για Προαγωγή Μητρικού Θηλασμού έδωσε επιστημονικές αποδείξεις ότι προσαρμοσμένα αποτελέσματα σκορ νοημοσύνης και αξιολογήσεων δασκάλων είναι σημαντικά καλύτερα σε βρέφη που θηλάζουν (48-50). Επιπρόσθετα, υψηλότερα σκορ δείκτη νοημοσύνης παρατηρούνται σε βρέφη που θήλασαν αποκλειστικά για 3 μήνες ή περισσότερο, και υψηλότερες αξιολογήσεις από δασκάλους παρατηρήθηκαν εφόσον ο αποκλειστικός θηλασμός εφαρμοζόταν για 3 μήνες ή παραπάνω. Παρατηρούνται σημαντικά θετικές επιδράσεις της σίτισης με ανθρώπινο γάλα στην μακροπρόθεσμη νευρολογική και ψυχοκινητική ανάπτυξη των πρόωρων βρεφών, τον πληθυσμό που βρίσκεται σε μεγαλύτερο κίνδυνο για αρνητική νευρο-αναπτυξιακή έκβαση (51 – 54).

ΠΡΟΩΡΑ ΒΡΕΦΗ
Υπάρχουν ποικίλες σημαντικές βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες ωφέλιμες επιδράσεις της σίτισης των πρόωρων βρεφών με ανθρώπινο γάλα. Χαμηλότερα ποσοστά σήψης και NEC καταδεικνύουν ότι το ανθρώπινο γάλα συνεισφέρει στην ανάπτυξη της ανώριμης άμυνας του πρόωρου βρέφους (19, 55 – 59). Τα οφέλη της σίτισης των πρόωρων βρεφών με ανθρώπινο γάλα συνειδητοποιούνται όχι μόνο στη μονάδα προώρων (NICU) στις λιγότερες επανα-εισαγωγές στο νοσοκομείο για ασθένεια κατά τον πρώτο χρόνο μετά το εξιτήριο από τη NICU (51, 52). Επιπρόσθετα, οι συνέπειες από την μείωση της συχνότητας NEC περιλαμβάνουν όχι μόνο χαμηλότερα ποσοστά θνητότητας αλλά επίσης χαμηλότερη μακροπρόθεσμη ανεπάρκεια στην σωματική ανάπτυξη και χαμηλότερες νευρο-αναπτυξιακές αναπηρίες (60, 61). Η ανοχή σίτισης κλινικά βελτιώνεται, και η κατάκτηση πλήρους εντερικής σίτισης επισπεύδεται με την διατροφή με ανθρώπινο γάλα (51, 52, 59).
Νευρο-αναπτυξιακά αποτελέσματα βελτιώνονται μέσω της διατροφής με ανθρώπινο γάλα. Μακροπρόθεσμες έρευνες στην ηλικία των 8 ετών έως την εφηβεία υποδεικνύουν ότι τα αποτελέσματα των τεστ νοημοσύνης και οι όγκοι λευκής ουσίας και ολικού εγκεφάλου είναι μεγαλύτεροι σε άτομα που έλαβαν ανθρώπινο γάλα ως βρέφη στη νεογνική μονάδα NICU (53, 54). Εξαιρετικά πρόωρα βρέφη που προσέλαβαν σε μεγαλύτερη αναλογία ανθρώπινο γάλα στη NICU είχαν σημαντικότερα μεγαλύτερα σκορ στην νοητική, κινητική και συμπεριφορική λειτουργία στις ηλικίες των 18 μηνών και των 30 μηνών (51, 52). Τα δεδομένα αυτά παραμένουν σημαντικά και μετά την προσαρμογή για άλλους παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν τα αποτελέσματα (confounders), όπως είναι η ηλικία της μητέρας, η εκπαίδευση, η οικογενειακή κατάσταση, η εθνικότητα, και παθήσεις του βρέφους. Αυτά τα νευρο-αναπτυξιακά αποτελέσματα σχετίζονται με κυρίαρχη και όχι απαραίτητα αποκλειστική σίτιση με ανθρώπινο γάλα. Η σίτιση στην NICU με ανθρώπινο γάλα σχετίζεται επίσης με χαμηλότερη συχνότητα σοβαρής αμφιβληστροειδοπάθειας της προωρότητας (62, 63). Μακροπρόθεσμες έρευνες σε πρόωρα βρέφη επίσης υποδηλώνουν ότι η σίτιση με ανθρώπινο γάλα σχετίζεται με χαμηλότερη συχνότητα του μεταβολικού συνδρόμου, και στους εφήβους, σχετίζεται με χαμηλότερη αρτηριακή πίεση, χαμηλότερες συγκεντρώσεις λιποπρωτείνης χαμηλής πυκνότητας και με βελτιωμένο μεταβολισμό λεπτίνης και ινσουλίνης (64, 65).
Τα ισχυρά οφέλη του ανθρώπινου γάλακτος είναι τόσα ώστε όλα τα πρόωρα βρέφη πρέπει να προσλαμβάνουν ανθρώπινο γάλα (Πίνακας 3). Η κύρια διατροφή πρέπει να είναι το γάλα της μητέρας του βρέφους, φρέσκο ή κατεψυγμένο, και θα πρέπει να ενισχύεται κατάλληλα για το βρέφος που γεννιέται με βάρος κάτω του 1.5 κιλού. Εάν δεν είναι διαθέσιμο το γάλα της μητέρας ακόμα και αν υπάρχει σημαντική υποστήριξη γαλουχίας, θα πρέπει να χρησιμοποιείται παστεριωμένο γάλα δότριας (19, 66). Είναι σημαντικό να γίνεται έλεγχος ποιότητας του παστεριωμένου γάλακτος δότριας και η διαδικασία να παρακολουθείται. Νέα δεδομένα αναφέρουν ότι το γάλα της μητέρας του βρέφους μπορεί να διατηρείται στην συντήρηση του ψυγείου (σε θερμοκρασία 4 βαθμών Κελσίου) στη NICU έως και για 96 ώρες (67). Τα δεδομένα που υπάρχουν για το ζέσταμα και την παρατεταμένη αποθήκευση χρειάζονται ανανέωση. Οι πρακτικές των μονάδων πρέπει να περιλαμβάνουν πρωτόκολλα που να αποτρέπουν τη λανθασμένη χορήγηση γάλακτος.
Πίνακας 3 Συστάσεις για την διαχείριση του μητρικού θηλασμού στα πρόωρα βρέφη
1 Όλα τα πρόωρα βρέφη πρέπει να προσλαμβάνουν ανθρώπινο γάλα.
• Το ανθρώπινο γάλα πρέπει να ενισχύεται με πρωτείνες, μέταλλα και βιταμίνες για να διασφαλιστεί ιδανική διατροφική πρόσληψη για βρέφη με βάρος γέννησης • Θα πρέπει να χρησιμοποιείται παστεριωμένο ανθρώπινο γάλα δότριας, κατάλληλα ενισχυμένο, εάν δεν είναι διαθέσιμο το γάλα της ίδιας της μητέρας ή εάν υπάρχει αντένδειξη.
2 Θα πρέπει να είναι διαθέσιμες σε όλες τις μητέρες μέθοδοι και εκπαιδευτικά πρωτόκολλα για την άντληση γάλακτος με το χέρι ή με αντλία.
3 Οι νεογνικές μονάδες εντατικής φροντίδας πρέπει να κατέχουν πρωτόκολλα επιστημονικά τεκμηριωμένα για την συλλογή, την αποθήκευση, και την σήμανση του ανθρώπινου γάλακτος (150)
4 Οι νεογνικές μονάδες εντατικής φροντίδας πρέπει να προλαμβάνουν την λανθασμένη χορήγηση ανθρώπινου γάλακτος (httpQ//www.cdc.gov/breastfeeding/recommendations/other_mothers_milk.htm)
5 Δεν υπάρχουν επιστημονικά δεδομένα που να υποστηρίζουν την πρακτική ρουτίνας της καλλιέργειας του ανθρώπινου γάλακτος για ανεύρεση βακτηρίων ή άλλων μικροοργανισμών (151).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΤΗ ΜΗΤΕΡΑ
Η μητέρα που θηλάζει επωφελείται τόσο από βραχυχρόνια όσο και από μακροχρόνια οφέλη για την υγεία της. Οι μητέρες αυτές παρουσιάζουν μικρότερη απώλεια αίματος μετά τον τοκετό και γρηγορότερη υποστροφή της μήτρας. Συνεχιζόμενος μητρικός θηλασμός οδηγεί σε αυξημένο μεσοδιάστημα για το επόμενο παιδί δευτερογενώς λόγω της αμηνόρροιας της γαλουχίας. Προοπτικές έρευνες έχουν επισημάνει μια αύξηση στην επιλόχεια κατάθλιψη σε μητέρες που δεν θηλάζουν ή που αποθήλασαν πρόωρα (68). Μια μεγάλη προοπτική μελέτη σχετικά με την παιδική κακοποίηση και αμέλεια από τη μητέρα βρήκε, μετά από διόρθωση για δυνητικούς παράγοντες που μπορεί να επηρεάζουν τα αποτελέσματα, ότι η συχνότητα παιδικής κακοποίησης/ αμέλειας ήταν σημαντικά αυξημένη για μητέρες που δεν θήλασαν, συγκριτικά με μητέρες που θήλασαν (OR 2.6, CI 1,7 – 3.9) (69).
Oι έρευνες σχετικά με την συνολική επίδραση του θηλασμού στην επιστροφή των μητέρων στο βάρος τους πριν την εγκυμοσύνη δεν έχουν δώσει έως τώρα οριστικά συμπεράσματα, με δεδομένο τον μεγάλο αριθμό παραγόντων που δυνητικά επηρεάζουν τα αποτελέσματα στην απώλεια βάρους (διατροφή, δραστηριότητα, βασικό BMI, εθνικότητα) (13). Σε μια προσαρμοσμένη έρευνα που αφορούσε περισσότερες από 14000 γυναίκες μετά τον τοκετό, μητέρες που είχαν θηλάσει αποκλειστικά για τουλάχιστον 6 μήνες είχαν λιγότερο βάρος κατά 1.38 κιλά σε σχέση με εκείνες που δεν θήλασαν (70). Σε μητέρες χωρίς ιστορικό διαβήτη κύησης, η διάρκεια μητρικού θηλασμού συσχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2: για κάθε έτος μητρικού θηλασμού, υπάρχει ένας μειωμένος κίνδυνος από 4% έως 12% (71, 72). Δεν ανευρίσκεται κάποια θετική επίδραση του θηλασμού σε μητέρες που είχαν διαγνωστεί με διαβήτη κύησης.
Η προοπτική Έρευνα Υγείας Νοσοκόμων επισήμανε μια ανάστροφη σχέση ανάμεσα στην αθροιστική διάρκεια μητρικού θηλασμού κατά την διάρκεια της ζωής μιας γυναίκας και την ανάπτυξη ρευματοειδούς αρθρίτιδας (73). Εάν η αθροιστική διάρκεια μητρικού θηλασμού στην ζωή της γυναίκας ξεπερνάει τους 12 μήνες, ο σχετικός κίνδυνος ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι 0.8 (95% CI 0,8 – 1.0) και εάν η αθροιστική διάρκεια μητρικού θηλασμού στην ζωή της γυναίκας είναι πάνω από 24 μήνες, τότε ο σχετικός κίνδυνος ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι 0.5 (95% CI 0.3 – 0.8) (73). Συσχέτιση ανάμεσα στην αθροιστική διάρκεια γαλουχίας και στην συχνότητα καρδιαγγειακών νοσημάτων στην ενήλικη ζωή αναφέρεται στην Πρωτοβουλία για την Υγεία της Γυναίκας με μια προοπτική μελέτη που αφορούσε παραπάνω από 139000 γυναίκες μετ-εμμηνοπαυσιακής ηλικίας (74). Γυναίκες με αθροιστικό ιστορικό γαλουχίας για 12 με 23 μήνες στην ζωή τους είχαν μια σημαντική μείωση στην αρτηριακή υπέρταση (OR 0.89, 95% CI 0.84 – 0.93), στην υπερλιπιδαιμία (OR 0.81, 95% CI 0.76 – 0.87), στα καρδιαγγειακά νοσήματα (OR 0.90, 95% CI 0.85 – 0.96) και στον διαβήτη (OR 0.74, 95% CI 0.65 – 0.84).
Επιπλέον, η αθροιστική διάρκεια γαλουχίας συσχετίζεται με μείωση τόσο στον καρκίνο του μαστού (πρωταρχικά τον προ-εμμηνορυσιακό) όσο και στον καρκίνο των ωοθηκών (13, 14, 75). Αθροιστική διάρκεια θηλασμού μεγαλύτερη των 12 μηνών σχετίζεται με 28% μείωση στον καρκίνο μαστού (OR 0.72, 95% CI 0.65 – 0.8) και με 28% μείωση στον καρκίνο ωοθηκών (OR 0.72, 95% CI 0.54 – 0.97). Έχει υπολογισθεί ότι κάθε επιπλέον έτος θηλασμού για την μητέρα μεταφράζεται σε 4.3% μείωση της πιθανότητας για καρκίνο μαστού (76, 77).

ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΑ ΟΦΕΛΗ
Μια λεπτομερής παιδιατρική ανάλυση κόστους βασισμένη στην αναφορά AHRQ συμπέρανε ότι εάν το 90% των μητέρων στις ΗΠΑ συμμορφώνονταν με την σύσταση να θηλάσουν αποκλειστικά για 6 μήνες, τότε θα υπήρχε οικονομικό όφελος 13 δισεκατομμυρίων δολαρίων τον χρόνο (24). Τα οικονομικά οφέλη δεν περιλαμβάνουν όσα σχετίζονται με την μείωση στις ώρες απουσίας από την εργασία των γονιών ή με τους θανάτους ενηλίκων από ασθένειες που ξεκινούν στην παιδική ηλικία, όπως το άσθμα, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1, ή οι καταστάσεις που σχετίζονται με την παχυσαρκία. Στρατηγικές που αυξάνουν τον αριθμό μητέρων που θηλάζουν αποκλειστικά για περίπου 6 μήνες θα είχαν μεγάλο οικονομικό όφελος σε εθνικό επίπεδο.

ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΟΥ ΘΗΛΑΣΜΟΥ
Η ΑΑΠ συνιστά αποκλειστικό μητρικό θηλασμό για περίπου 6 μήνες, με συνέχιση του θηλασμού για 1 χρόνο ή περισσότερο όπως επιθυμείται αμοιβαία από μητέρα και παιδί, μια σύσταση που συνδράμει με αυτές του ΠΟΥ (78) και του Ινστιτούτου Ιατρικής (79).
Η υποστήριξη για αυτήν την σύσταση αποκλειστικού μητρικού θηλασμού ανευρίσκεται στις διαφορές στα αποτελέσματα υγείας βρεφών που θήλασαν αποκλειστικά για 4 μήνες σε σύγκριση με εκείνα που θήλασαν αποκλειστικά για 6 μήνες, για γαστρεντερικά νοσήματα, μέση ωτίτιδα, αναπνευστικά νοσήματα, και ατοπική νόσο, όπως επίσης και στις διαφορές στα αποτελέσματα στις μητέρες στην καθυστέρηση της έμμηνου ρύσης και στην απώλεια βάρους μετά την γέννηση (15, 18, 80).
Συγκρινόμενα με βρέφη που δεν θήλασαν καθόλου, βρέφη που θήλασαν αποκλειστικά για 4 μήνες είχαν σημαντικά μεγαλύτερη συχνότητα νοσημάτων του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος, μέσης ωτίτιδας, και διαρροικής νόσου σε σύγκριση με βρέφη που θήλασαν αποκλειστικά για 6 μήνες ή περισσότερο (15, 18). Όταν συγκρίθηκαν με βρέφη που θήλασαν αποκλειστικά για περισσότερο από 6 μήνες, εκείνα που θήλασαν αποκλειστικά για 4 με 6 μήνες είχαν τετραπλάσια αύξηση στον κίνδυνο για πνευμονία (15). Επιπρόσθετα, ο αποκλειστικός θηλασμός για 6 μήνες επεκτείνει την περίοδο της αμηνόρροιας γαλουχίας και επομένως βελτιώνει (μακραίνει) το μεσοδιάστημα στην έλευση νέου παιδιού, το οποίο μειώνει τον κίνδυνο γέννησης πρόωρου βρέφους (81).
Η ΑΑΠ αναγνωρίζει ότι για μερικά βρέφη, εξαιτίας οικογενειακού και ιατρικού ιστορικού, εξατομικευμένη κατάσταση αναπτυξιακής ωρίμανσης, και/ ή κοινωνικής και πολιτισμικής δυναμικής, η συμπληρωματική σίτιση, συμπεριλαμβανομένων τροφών που περιέχουν γλουτένη, ξεκινάει νωρίτερα από τους 6 μήνες της ζωής (82, 83). Επειδή ο μητρικός θηλασμός είναι προστατευτικός ανοσολογικά, όταν εισάγονται τέτοιου είδους συμπληρωματικές τροφές, συνιστάται αυτό να γίνεται ενόσω το βρέφος λαμβάνει μόνο μητρικό γάλα (82). Η μητέρες θα πρέπει να ενθαρρύνονται να συνεχίσουν τον θηλασμό καθ’ όλη την διάρκεια του πρώτου χρόνου και πέρα από αυτόν, όσο εισάγονται περισσότερες και ποικίλες στερεές συμπληρωματικές τροφές.

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΤΟΝ ΜΗΤΡΙΚΟ ΘΗΛΑΣΜΟ
Υπάρχει ένας περιορισμένος αριθμός ιατρικών καταστάσεων στις οποίες ο μητρικός θηλασμός αντενδείκνυται, συμπεριλαμβανομένου του βρέφους με την μεταβολική διαταραχή της κλασσικής γαλακτοζαιμίας. Η εναλλαγή μητρικού θηλασμού με ειδική ελεύθερη πρωτείνης ή τροποποιημένη φόρμουλα μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην σίτιση βρεφών με άλλες μεταβολικές νόσους (όπως η φαινυλκετονουρία), με την προυπόθεση να είναι διαθέσιμος κατάλληλος αιματολογικός έλεγχος. Μητέρες που είναι θετικές για τον ανθρώπινο Τ-κυτταρικό λεμφοτροφικό ιό τύπου 1 ή 2 (84) ή για μη θεραπευμένη βρουκέλλωση (85) δεν θα πρέπει να θηλάζουν ούτε να παρέχουν αντλημένο γάλα στα βρέφη τους. Ο μητρικός θηλασμός δεν πρέπει να συμβαίνει εάν η μητέρα έχει ενεργό (λοιμώδη) μη θεραπευμένη φυματίωση ή εάν φέρει ενεργές βλάβες από ιό απλού έρπητα πάνω στο στήθος της; Ωστόσο, μπορεί να χορηγηθεί το αντλημένο γάλα γιατί δεν υπάρχει καμία ανησυχία για το κατά πόσο αυτοί οι μολυσματικοί μικροοργανισμοί περνούν μέσα στο γάλα. Ο άμεσος θηλασμός μπορεί να αρχίσει εκ νέου όταν η μητέρα με φυματίωση θεραπευτεί για τουλάχιστον 2 εβδομάδες και είναι καταγεγραμμένο ότι δεν είναι πια μολυσματική (86). Μητέρες που αναπτύσσουν ανεμευλογιά 5 μέρες πριν έως 2 μέρες μετά τον τοκετό πρέπει να απομονώνονται από τα βρέφη τους, αλλά το αντλημένο τους γάλα μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την σίτιση των βρεφών τους (87). Το 2009, το CDC εξέδωσε σύσταση οι μητέρες με ενεργό λοίμωξη από τον ιό γρίπης Η1Ν1 να απομονώνονται παροδικά από τα βρέφη τους έως ότου απυρετήσουν, αλλά να συνεχίζουν να παρέχουν αντλημένο γάλα για σίτιση των βρεφών τους (88).
Στον βιομηχανοποιημένο κόσμο, δεν συνιστάται στις μητέρες που είναι θετικές για HIV να θηλάζουν. Ωστόσο, στον αναπτυσσόμενο κόσμο, όπου η θνητότητα αυξάνεται για τα μη θηλάζοντα βρέφη από έναν συνδυασμό υποθρεψίας και λοιμωδών νοσημάτων, ο μητρικός θηλασμός είναι πιθανό να υπερτερεί του κινδύνου μετάδοσης της HIV λοίμωξης από το ανθρώπινο γάλα. Βρέφη σε περιοχές με ενδημική εξάπλωση του HIV που θηλάζουν αποκλειστικά για τους πρώτους 3 μήνες βρίσκονται σε χαμηλότερο κίνδυνο να κολλήσουν την λοίμωξη HIV σε σύγκριση με εκείνα που έλαβαν μεικτή διατροφή ανθρώπινου γάλακτος με άλλες τροφές και/ ή εμπορικό γάλα για βρέφη (89). Πρόσφατες έρευνες καταγράφουν ότι με τον συνδυασμό αποκλειστικού μητρικού θηλασμού για 6 μήνες και 6 μήνες αντιρετροικής θεραπείας μειώνει σημαντικά την μετάδοση του HIV-1 στο βρέφος μετά την γέννηση (90, 91).
Δεν υπάρχει αντένδειξη για μητρικό θηλασμό σε ένα τελειόμηνο βρέφος του οποίου η μητέρα είναι οροθετική για μεγαλοκυτταροιό (CMV). Υπάρχει μια πιθανότητα ο CMV που μεταδίδεται από το ανθρώπινο γάλα να είναι πιθανό να σχετίζεται με ένα σύνδρομο ομοιάζον σε σήψη όψιμης έναρξης σε εξαιρετικά χαμηλού βάρους γέννησης (βάρος γέννησης Η κατάχρηση ουσιών από την μητέρα δεν είναι κατηγορηματική αντένδειξη για μητρικό θηλασμό. Μητέρες με επαρκή διατροφή που εξαρτώνται από ναρκωτικές ουσίες μπορούν να ενθαρρύνονται να θηλάζουν εφόσον βρίσκονται σε πρόγραμμα συντήρησης σε μεθαδόνη υπό επίβλεψη και έχουν αρνητικό έλεγχο για HIV και παράνομα ναρκωτικά (96). Ναρκωτικά των δρόμων όπως το PCP (φαινυλκυκλιδίνη), η κοκαίνη, και η κάνναβη μπορούν να ανιχνευθούν στο ανθρώπινο γάλα, και η χρήση τους από θηλάζουσες μητέρες είναι ανησυχητική, ειδικά όσον αφορά την μακροχρόνια νευρο-συμπεριφορική ανάπτυξη του βρέφους και επομένως συνιστούν αντένδειξη (97). Το αλκοόλ δεν είναι γαλακτογωγική ουσία, μπορεί να μετριάσει την έκκριση προλακτίνης ως απάντηση στις μασητικές κινήσεις του βρέφους και επηρεάζει αρνητικά την κινητική ανάπτυξη του βρέφους (98, 99). Επομένως, θα πρέπει να ελαχιστοποιείται η πρόσληψη αλκοολούχων ποτών και να περιορίζεται σε μια περιστασιακή πρόσληψη όχι περισσότερο από 0.5 γρ αλκοόλ ανά κιλό σωματικού βάρους, το οποίο για μια μητέρα 60 κιλών είναι περίπου 60ml λικέρ, 240ml κρασιού, ή 2 μπίρες (100). Ο θηλασμός πρέπει να ξεκινήσει εκ νέου 2 ώρες ή περισσότερο από την λήψη του αλκοόλ ώστε να ελαχιστοποιηθεί η συγκέντρωσή του στο γάλα που προσλαμβάνεται (101). Το κάπνισμα της μητέρας δεν συνιστά απόλυτη αντένδειξη για τον θηλασμό αλλά θα πρέπει να αποθαρρύνεται ισχυρά, γιατί συσχετίζεται με αυξημένη επίπτωση βρεφικής αναπνευστικής αλλεργίας (102) και SIDS (103). Το κάπνισμα δεν πρέπει να συμβαίνει με το βρέφος παρόν ώστε να ελαχιστοποιείται η αρνητική επίδραση της δευτερογενούς παθητικής εισπνοής καπνού (104). Το κάπνισμα είναι ακόμα παράγοντας κινδύνου για χαμηλή παραγωγή γάλακτος και για φτωχή πρόσληψη βάρους (105, 106).

ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΤΗΣ ΜΗΤΕΡΑΣ
Οι θηλάζουσες μητέρες με καλό επίπεδο θρέψης έχουν ανάγκη για αυξημένη καθημερινή πρόσληψη ενέργειας από 450 έως 500 θερμίδες/ μέρα, οι οποίες μπορούν να καλυφθούν από μια μέτρια αύξηση στην φυσιολογικά ισορροπημένη ποικίλη διατροφή (107 – 109). Παρά το γεγονός ότι οι διατροφικές προσλήψεις αναφοράς για τις θηλάζουσες μητέρες είναι παρόμοιες ή μεγαλύτερες από εκείνες κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης, δεν υπάρχει σύσταση ρουτίνας για συμπληρώματα στη μητέρα κατά την διάρκεια της γαλουχίας (108, 109, 110). Πολλοί κλινικοί γιατροί συνιστούν την συνεχιζόμενη χρήση των προγεννητικών συμπληρωμάτων βιταμινών και κατά την διάρκεια της γαλουχίας (109).
Η διατροφή της μητέρας θα πρέπει να περιλαμβάνει μια μέση ημερήσια πρόσληψη από 200 με 300mg ω-3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα μακράς αλυσίδας (δοκοσαχεξαενοικό οξύ DHA), ώστε να διασφαλιστεί επαρκής συγκέντρωση προέτοιμων DHA στο μητρικό γάλα (111, 112). Κατανάλωση 1 ή 2 μερίδων ψαριών (πχ ρέγκα, ελαφρύς τόνος κονσέρβα, σολομός) την εβδομάδα θα καλύψει αυτήν την ανάγκη. Η ανησυχία για πιθανό κίνδυνο από την πρόσληψη υπερβολικών ποσών υδραργύρου ή άλλων επιμολύνσεων εξουδετερώνεται από τα νευρο-συμπεριφορικά οφέλη μιας επαρκούς πρόσληψης DHA και μπορούν να περιοριστούν με την αποφυγή κατανάλωσης ψαριών – κυνηγών (πχ ξιφίας, καρχαρίας) (113). Μητέρες με κακό επίπεδο θρέψης ή εκείνες σε αυστηρά χορτοφαγική δίαιτα ίσως χρειαστούν συμπλήρωμα DHA όπως και πολυβιταμινούχο σκεύασμα.

ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΤΗ ΜΗΤΕΡΑ
Οι συστάσεις σχετικά με τον μητρικό θηλασμό για καταστάσεις στις οποίες η μητέρα περνάει από διαγνωστικές εξετάσεις ή φαρμακευτική θεραπεία πρέπει να ισορροπούν τα οφέλη στο βρέφος και τη μητέρα ενάντια στον δυνητικό κίνδυνο της έκθεσης του βρέφους σε φαρμακευτική ουσία. Υπάρχει μόνο ελάχιστος αριθμός φαρμάκων που αποτελούν αντένδειξη, και συνήθως μπορεί να βρεθεί ένα κατάλληλο εναλλακτικό φάρμακο. Η πιο πλήρης, ενημερωμένη πηγή πληροφόρησης σχετικά με την ασφάλεια φαρμάκων που λαμβάνει η μητέρα όταν εκείνη θηλάζει είναι το LactMed, μια πηγή με πρόσβαση από το διαδίκτυο δημοσιευμένη από την Εθνική Βιβλιοθήκη Ιατρικής και το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας (114).Μια επικείμενη δήλωση πολιτικής της AAΠ σχετικά με την μεταφορά φαρμάκων και άλλων χημικών στο ανθρώπινο γάλα θα παράσχει επιπρόσθετες συστάσεις, με ιδιαίτερη έμφαση στα ψυχοτρόπα φάρμακα, στα βότανα, στις γαλακτογωγικές ουσίες, στα ναρκωτικά και στα παυσίπονα (115). Σε γενικές γραμμές, ο μητρικός θηλασμός δεν συνιστάται όταν οι μητέρες λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή από τις ακόλουθες κατηγορίες φαρμάκων: αμφεταμίνες, χημειοθεραπευτικοί παράγοντες, εργοταμίνες, και στατίνες.
Υπάρχει μια ευρεία γκάμα από ψυχοτρόπους παράγοντες που χορηγούνται στη μητέρα για τους οποίους υπάρχουν μη επαρκή φαρμακολογικά δεδομένα σε σχέση με την συγκέντρωσή τους στο ανθρώπινο γάλα και/ ή την συγκέντρωσή τους στο αίμα του βρέφους που θηλάζει. Επιπλέον, λείπουν επιστημονικά στοιχεία σχετικά με τις μακροχρόνιες νευρο-συμπεριφορικές επιδράσεις από την έκθεση σε αυτούς τους παράγοντες κατά την κρίσιμη αναπτυξιακή περίοδο της πρώτης βρεφικής ηλικίας. Μια πρόσφατη ενδελεχής έρευνα επισήμανε ότι από τα διαθέσιμα 96 ψυχοτρόπα φάρμακα, είναι διαθέσιμη φαρμακολογική και κλινική πληροφόρηση μόνο στα 62 (65%) τέτοια φάρμακα. Για μόνο 19 υπήρχε επαρκής πληροφόρηση για να επιτρέψει τον ορισμό ενός ασφαλούς πρωτοκόλλου και επομένως να είναι υποψήφια για συμβατή χρήση κατά την γαλουχία. Ανάμεσα στους παράγοντες που θεωρούνται λιγότερο προβληματικοί ήταν τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά αμιτριπτυλλίνη και χλωμιπραμίνη και οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης παροξετίνη και σετραλίνη.
Λεπτομερείς οδηγίες για την αναγκαιότητα και την διάρκεια παροδικής διακοπής θηλασμού μετά από έκθεση της μητέρας σε διαγνωστικά ραδιοενεργά σκευάσματα παρέχονται από την Πυρηνική Ρυθμιστική Επιτροπή των ΗΠΑ και μέσα σε ιατρικές ανασκοπήσεις (117 – 119). Ειδική προφύλαξη πρέπει να ακολουθείται στην περίπτωση θηλαζόντων βρεφών με έλλειψη γλυκόζης – φωσφορικής διυδρογενάσης. Όσπρια φάβας, νιτροφουραντοίνη, πριμακίνη και φαιναζοπυριδίνη πρέπει να αποφεύγονται από την μητέρα για να ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος αιμόλυσης στο βρέφος (120).

ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΕΣ ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ
Τα Τμήματα για τον Μητρικό Θηλασμό και την Περιγεννητική Παιδιατρική έχουν δημοσιεύσει την Πρότυπη Πολιτική Μητρικού Θηλασμού, η οποία είναι διαθέσιμη από την ιστοσελίδα Ασφαλή και Υγιή Ξεκινήματα της ΑΑΠ (3, 5). Η πρότυπη νοσοκομειακή πολιτική βασίζεται στις λεπτομερείς συστάσεις της προηγούμενης δήλωσης πολιτικής της ΑΑΠ «Μητρικός Θηλασμός και η χρήση Ανθρώπινου Γάλακτος» (1), όπως επίσης και στις αρχές της δημοσίευσης «Δέκα Βήματα για επιτυχημένο Μητρικό Θηλασμό» του ΠΟΥ/ UNICEF to 1991 (Πίνακας 4) (121) και παρέχει μια βάση για την ανάπτυξη μιας ομοιογενούς νοσοκομειακής πολιτικής για υποστήριξη του μητρικού θηλασμού (122). Πιο συγκεκριμένα, δίνεται έμφαση στην ανάγκη να αντιστραφούν ή να σταματήσουν επιζήμιες νοσοκομειακές πολιτικές οι οποίες παρεμβάλλονται αρνητικά στην πρώιμη επαφή δέρμα με δέρμα, οι οποίες παρέχουν νερό, ζαχαρούχο νερό, ή εμπορικό γάλα για βρέφη χωρίς να υπάρχει κάποια ιατρική ένδειξη, οι οποίες περιορίζουν αυθαίρετα την διάρκεια και τον χρόνο που ένα βρέφος μπορεί να βρίσκεται με την μητέρα του, οι οποίες περιορίζουν την διάρκεια της σίτισης, ή οι οποίες παρέχουν ανεξέλεγκτη χρήση τεχνητής θηλής – πιπίλας.
Το 2009, η ΑΑΠ ενστερνίστηκε το πρόγραμμα Δέκα Βήματα (βλ. Πίνακα 4). Η τήρηση αυτών των 10 βημάτων έχει αποδειχθεί να αυξάνει τις συχνότητες έναρξης μητρικού θηλασμού, συνέχισης μητρικού θηλασμού και την αποκλειστικότητά του (122, 123). Η εφαρμογή των παρακάτω 5 νοσοκομειακών πρακτικών μετά την γέννηση έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει την διάρκεια του μητρικού θηλασμού, ανεξάρτητα από το κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο: θηλασμός κατά την πρώτη ώρα μετά την γέννηση, αποκλειστικός μητρικός θηλασμός, συν-διαμονή μητέρας και νεογνού (rooming-in), αποφυγή τεχνητών θηλών, και η παροχή τηλεφωνικού αριθμού για υποστήριξη μετά την έξοδο από το νοσοκομείο (124).

ΠΙΝΑΚΑΣ 4 Δέκα Βήματα για Επιτυχή Μητρικό Θηλασμό του ΠΟΥ/ UNICEF
1 Nα υπάρχει γραπτή πολιτική μητρικού θηλασμού που να επικοινωνείται διαρκώς σε όλο το προσωπικό επαγγελματιών υγείας
2 Να εκπαιδεύονται όλο το προσωπικό επαγγελματιών υγείας στις απαραίτητες δεξιότητες για να φέρουν εις πέρας αυτήν την πολιτική.
3 Να ενημερώνονται όλες οι έγκυες γυναίκες σχετικά με το οφέλη και την πρακτική του μητρικού θηλασμού
4 Να βοηθούνται οι μητέρες να ξεκινούν τον μητρικό θηλασμό μέσα στην πρώτη ώρα από την γέννηση
5 Να δείχνεται στις μητέρες πώς να θηλάζουν και πώς να διατηρούν την γαλουχία ακόμα και στην περίπτωση που αποχωρίζονται από το βρέφος τους.
6 Να μην δίνεται στα νεογέννητα βρέφη άλλη τροφή ή υγρό από το μητρικό γάλα, εκτός εάν υπάρχει ιατρική ένδειξη
7 Να εφαρμόζεται συν-διαμονή (να επιτρέπεται η μητέρα και το βρέφος να παραμένουν μαζί) 24 ώρες την ημέρα.
8 Να ενθαρρύνεται ο μητρικός θηλασμός κατά απαίτηση του βρέφους
9 Να μην δίνονται τεχνητές θηλές, πιπίλες ή μπιμπερό σε θηλάζοντα βρέφη (a).
10 Να ενεργοποιείται η εγκαθίδρυση ομάδων υποστήριξης μητρικού θηλασμού και να παραπέμπονται οι μητέρες σε αυτές κατά την έξοδό τους από το νοσοκομείο.
(a) H ΑΑΠ δεν υποστηρίζει την κατηγορηματική απαγόρευση των πιπίλων εξαιτίας του ρόλου τους στην μείωση κινδύνου για SIDS και της αναλγητικής τους επίδρασης κατά την διάρκεια οδυνηρών εξετάσεων όταν ο μητρικός θηλασμός δεν μπορεί να παρέχει αυτήν την αναλγησία. Η χρήση πιπιλών κατά την παραμονή στο νοσοκομείο θα πρέπει να περιορίζεται σε ειδικές ιατρικές ενδείξεις όπως η μείωση του πόνου και η ανακούφιση ενός βρέφους που εκτέθηκε σε ναρκωτικές ουσίες, για παράδειγμα. Οι μητέρες υγειών τελειόμηνων βρεφών θα πρέπει να καθοδηγούνται να καθυστερήσουν την χρήση πιπίλας έως ότου ο μητρικός θηλασμός εγκατασταθεί πλήρως, συνήθως περίπου 3 με 4 εβδομάδες από την γέννηση.

Η Εθνική Αξιολόγηση Πρακτικών Μαιευτικής Φροντίδας ως προς την Βρεφική Διατροφή και Φροντίδα του CDC έχει εκτιμήσει τις πρακτικές γαλουχίας σε περισσότερα από το 80% των νοσοκομείων στις ΗΠΑ και επισήμανε ότι το μέσο σκορ εφαρμογής των Δέκα Βημάτων ήταν μόλις 65% (34, 125). Πενήντα οκτώ της εκατό των νοσοκομείων λανθασμένα έδιναν οδηγία στις μητέρες να περιορίζουν το πιπίλισμα του βρέφους στο στήθος σε ένα συγκεκριμένο μήκος χρόνου, και 41% των νοσοκομείων έδιναν τεχνητές θηλές – πιπίλες στα περισσότερα νεογέννητα – δύο πρακτικές που έχουν βρεθεί να χαμηλώνουν τα ποσοστά θηλασμού και την διάρκειά του (126). Η αξιολόγηση επισήμανε ότι στο 30% των κέντρων γεννήσεων, περισσότερα από τα μισά νεογέννητα έλαβαν συμπλήρωμα εμπορικού γάλακτος για βρέφη, μια πρακτική που συνδέεται με βραχύτερη διάρκεια μητρικού θηλασμού και λιγότερη αποκλειστικότητα (34, 125). Όπως αναδεικνύεται στο τμήμα των ωφελειών, αυτή η πρώιμη χορήγηση συμπληρώματος μπορεί να επηρεάζει τα αποτελέσματα νοσηρότητας στον πληθυσμό των νεογέννητων. Η αξιολόγηση επίσης ανέφερε ότι 66% τω νοσοκομείων δήλωσαν ότι παρείχαν στις θηλάζουσες μητέρες πακέτα εξιτηρίου τα οποία περιείχαν εμπορικό γάλα για βρέφη, μια πρακτική που έχει αποδειχθεί να επηρεάζει αρνητικά και την αποκλειστικότητα και την διάρκεια του μητρικού θηλασμού (127). Λιγοστά κέντρα γεννήσεων διαθέτουν μοντέλα νοσοκομειακής πολιτικής (14%) και υποστήριξης των μητέρων που θηλάζουν μετά το εξιτήριο από το μαιευτήριο (27%). Μόνο 37% των κέντρων εξασκούν περισσότερα από 5 από τα 10 Βήματα και μόλις 3.5% εφαρμόζουν 9 από τα 10 Βήματα (34).
Επομένως, υπάρχει ανάγκη για μια πολύ σημαντική αλλαγή αντίληψης στην οργάνωση των νοσοκομειακών υπηρεσιών για την δυάδα μητέρας και βρέφους (Πίνακας 5). Αυτό απαιτεί οι ιατρικές και νοσηλευτικές ρουτίνες και πρακτικές να εναρμονιστούν με την αρχή ότι ο μητρικός θηλασμός πρέπει να ξεκινάει μέσα στην πρώτη ώρα μετά την γέννηση (ακόμα και έπειτα από Καισαρικές τομές) και ότι τα βρέφη πρέπει να είναι διαρκώς διαθέσιμα στην μητέρα μέσα από προβλέψεις συν-διαμονής τους οι οποίες διασφαλίζουν σίτιση του υγιούς βρέφους κατά απαίτησή του, 24 ώρες το 24ωρο. Η επίσημη εκπαίδευση του προσωπικού δεν πρέπει μόνο να επικεντρώνεται στον εκσυγχρονισμό των γνώσεων και των τεχνικών υποστήριξης του μητρικού θηλασμού αλλά επίσης θα πρέπει να αναγνωρίζει την ανάγκη να αλλάξουν νοοτροπίες και να εκριζωθούν μη τεκμηριωμένοι μύθοι σχετικά με την υποτιθέμενη ομοιότητα ανάμεσα στον μητρικό θηλασμό και στην σίτιση με εμπορικό γάλα για βρέφη. Έμφαση πρέπει να δοθεί στα αναρίθμητα οφέλη του αποκλειστικού μητρικού θηλασμού. Η σημασία του να αντιμετωπιστεί το θέμα των συνεπειών των νοσοκομειακών πολιτικών και πρακτικών στα αποτελέσματα μητρικού θηλασμού αναδεικνύεται από την απόφαση της Επιτροπής Συνεργασίας να υιοθετήσει την συχνότητα της αποκλειστικής σίτισης με ανθρώπινο γάλα ως ένα Βασικό Μέτρο Περιγεννητικής Φροντίδας (127). Ως τέτοιο, η συχνότητα αποκλειστικού θηλασμού κατά την διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο έχει επιβεβαιωθεί ως μια κρίσιμη παράμετρος όταν μετράται η ποιότητα φροντίδας που παρέχεται από μια ιατρική υπηρεσία.

ΠΙΝΑΚΑΣ 5 Συστάσεις για την κλινική αντιμετώπιση του μητρικού θηλασμού υγιών τελειόμηνων βρεφών
1 Αποκλειστικός θηλασμός για περίπου 6 μήνες
• Θηλασμός προτιμότερος. Εναλλακτικά, αντλημένο μητρικό γάλα, ή ανθρώπινο γάλα δότριας
• Να συνεχίζεται για τουλάχιστον όλο τον πρώτο χρόνο της ζωής και περισσότερο όσο είναι αμοιβαία επιθυμητό για μητέρα και παιδί
• Συμπληρωματικές τροφές πλούσιες σε σίδηρο και άλλα μικρο-συστατικά πρέπει να εισάγονται περίπου στους 6 μήνες ζωής
2 Περιγεννητικές πολιτικές και πρακτικές που βελτιστοποιούν την έναρξη μητρικού θηλασμού και την διατήρησή του πρέπει να είναι συμβατές με την Πρότυπη Πολιτική της ΑΑΠ και το Μοντέλο Νοσοκομειακής Πολιτικής της Ακαδημίας Ιατρικής της Γαλουχίας και περιλαμβάνουν τα εξής:
• Άμεση επαφή δέρμα με δέρμα με τις μητέρες αμέσως μετά τον τοκετό έως ότου ολοκληρωθεί το πρώτο γεύμα του νεογέννητου στο στήθος. Η επαφή δέρμα με δέρμα να ενθαρρύνεται καθ’ όλη τη διάρκεια της περιόδου μετά την γέννηση.
• Καθυστέρηση σε παρεμβάσεις ρουτίνας (ζύγισμα, μέτρημα, πλύσιμο, εξετάσεις αίματος, εμβόλια, και προφύλαξη στα μάτια) έως ότου το πρώτο γεύμα του νεογέννητου στο στήθος έχει ολοκληρωθεί.
• Καθυστέρηση στην χορήγηση βιταμίνης Κ ενδομυικά έως ότου ολοκληρωθεί το πρώτο γεύμα του νεογέννητου στο στήθος αλλά και μέσα στις πρώτες 6 ώρες ζωής.
• Να διασφαλίζονται τουλάχιστον 8 με 12 γεύματα στο στήθος σε κάθε 24ωρο.
• Να διασφαλίζεται επίσημη εκτίμηση και καταγραφή του μητρικού θηλασμού από εκπαιδευμένους επαγγελματίες υγείας (που να περιλαμβάνει σωστή τοποθέτηση, σύλληψη του στήθους, απομάκρυνση μητρικού γάλακτος, κλινική εξέταση) τουλάχιστον μά φορά σε κάθε νοσηλευτική βάρδια
• Να μην δίνονται συμπληρώματα (νερό, ζαχαρούχο νερό, εμπορικό γάλα για βρέφη, ή άλλα υγρά) σε νεογέννητα βρέφη που θηλάζουν εκτός εάν υπάρχει ιατρική ένδειξη χρησιμοποιώντας στάνταρ κατευθυντήριες γραμμές επιστημονικά τεκμηριωμένες για την αντιμετώπιση της υπερχολερυθριναιμίας και της υπογλυκαιμίας
• Να αποφεύγεται η χρήση ρουτίνας τεχνητών θηλών κατά την περίοδο μετά την γέννηση του παιδιού
• Να ξεκινά καθημερινή χορήγηση βιταμίνης D σε σταγόνες (400 IU) με το εξιτήριο από το νοσοκομείο
3 Όλα τα θηλάζοντα νεογέννητα βρέφη πρέπει να βλέπονται από παιδίατρο στις 3 με 5 ημέρες ζωής, δηλαδή μέσα σε 48 με 72 ώρες μετά την έξοδό τους από το μαιευτήριο
• Να εκτιμάται τον επίπεδο ενυδάτωσης (ούρα και κόπρανα του βρέφους)
• Να εκτιμάται η πρόσληψη βάρους του βρέφους (απώλεια βάρους όχι περισσότερη από 7% από την γέννηση και μη συνεχιζόμενη απώλεια βάρους από την 5η ημέρα ζωής και έπειτα, να εκτιμάται η σίτιση και να σχεδιάζεται πιο συχνή παρακολούθηση του παιδιού)
• Να συζητούνται ζητήματα που έχουν να κάνουν με την μητέρα και το βρέφος
• Να παρατηρείται ένας θηλασμός
4 Η μητέρα και το βρέφος πρέπει να κοιμούνται κοντά ο ένας στον άλλον για να ενισχύσουν τον μητρικό θηλασμό
5 Πιπίλα θα πρέπει να προσφέρεται, ενόσω το βρέφος τοποθετείται ανάσκελα με την πλάτη του στο στρώμα για ύπνο, όχι νωρίτερα από της 3 με 4 εβδομάδες της ζωής και αφότου ο μητρικός θηλασμός έχει εγκατασταθεί πλήρως

ΧΡΗΣΗ ΤΕΧΝΗΤΗΣ ΘΗΛΗΣ – ΠΙΠΙΛΑΣ
Με δεδομένο ότι η πρώιμη χρήση πιπίλας είναι πιθανό να συσχετίζεται με λιγότερο επιτυχημένο μητρικό θηλασμό, η χρήση πιπίλας κατά την νεογνική περίοδο πρέπει να περιορίζεται μόνο σε συγκεκριμένες ιατρικές καταστάσεις (128). Αυτές περιλαμβάνουν την χρήση για ανακούφιση από πόνο, ως μέσο ανακούφισης, ή ως κομμάτι ενός δομημένου προγράμματος για να ενισχυθεί η στοματική κινητική λειτουργία. Επειδή η χρήση πιπίλας έχει συσχετιστεί με μια μείωση στην συχνότητα SIDS, οι μητέρες υγιών τελειόμηνων βρεφών θα πρέπει να λαμβάνουν οδηγία να χρησιμοποιούν τεχνητή θηλή κατά τον ύπνο του βρέφους αφότου ο μητρικός θηλασμός εγκατασταθεί επιτυχώς, πράγμα που συμβαίνει συνήθως μεταξύ 3 και 4 εβδομάδων ζωής (129 – 131).

ΒΙΤΑΜΙΝΕΣ ΚΑΙ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΑ ΙΧΝΟΣΤΟΙΧΕΙΩΝ
Ενδομυική χορήγηση βιταμίνης Κ (φυτοναδιόνη) σε μια δόση 0.5 με 1.0mg θα πρέπει να γίνεται σε όλα τα βρέφη κατά την πρώτη μέρα της ζωής τους, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος αιμορραγικής νόσου νεογέννητου (132). Συνιστάται καθυστέρηση της χορήγησης έως μετά την πρώτη σίτιση στο στήθος αλλά όχι αργότερα από τις 6 ώρες ζωής. Δεν πρέπει να χρησιμοποιείται μία μονή δόσης βιταμίνης Κ από το στόμα, γιατί η δόση από το στόμα έχει ασταθή απορρόφηση και δεν παρέχει επαρκείς συγκεντρώσεις ή αποθήκες για το θηλάζον βρέφος (132).
Η έλλειψη/ ανεπάρκεια βιταμίνης D και η ραχίτιδα έχουν αυξηθεί σε όλα τα βρέφη ως συνέπεια μειωμένης έκθεσης στο φως του ήλιου δευτερογενώς σε αλλαγές στον τρόπο ζωής, συνηθειών ενδυμασίας, και χρήσης τοπικών αντιηλιακών σκευασμάτων. Για να διατηρηθεί μια επαρκής συγκέντρωση βιταμίνης D στον ορό, όλα τα βρέφη που θηλάζουν πρέπει ως ρουτίνα να λαμβάνουν ένα συμπλήρωμα βιταμίνης D από του στόματος, 400 U την ημέρα, ξεκινώντας από την έξοδο από το νοσοκομείο (133).
Συμπληρωματική χορήγηση φθορίου δεν πρέπει να παρέχεται κατά την διάρκεια των πρώτων 6 μηνών. Από την ηλικία των 6 μηνών έως 3 ετών, η συμπληρωματική χορήγηση φθορίου πρέπει να περιορίζεται σε βρέφη που διαμένουν σε κοινότητες όπου η συγκέντρωση φθορίου στο πόσιμο νερό είναι < 0.3ppm (134). Συμπληρωματικές τροφές πλούσιες σε σίδηρο και ψευδάργυρο πρέπει να εισάγονται περίπου στους 6 μήνες ζωής. Ίσως χρειαστεί συμπληρωματική χορήγηση σταγόνων σιδήρου από του στόματος πριν τους 6 μήνες για να υποστηριχθούν οι αποθήκες σιδήρου.
Πρόωρα βρέφη πρέπει να λαμβάνουν ένα πολυβιταμινούχο σκεύασμα όπως και ένα συμπλήρωμα σιδήρου από το στόμα έως ότου καταναλώνουν μια πλήρη ποικιλία τροφών και η σωματική τους ανάπτυξη και η αιματολογική τους κατάσταση είναι φυσιολογική.

ΣΩΜΑΤΙΚΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗ
Το μοτίβο σωματικής ανάπτυξης των υγιών τελειόμηνων βρεφών που θηλάζουν διαφέρει από τις υπάρχουσες καμπύλες αναφοράς σωματικής ανάπτυξης του CDC, οι οποίες έχουν βασιστεί κυρίαρχα σε δεδομένα από λιγοστά θηλάζοντα βρέφη. Οι πολυκεντρικές καμπύλες του ΠΟΥ έχουν βασιστεί σε συνδυασμένα δεδομένα προοπτικά από υγιή θηλάζοντα βρέφη από την γέννηση έως 24 μηνών και δειγματοληπτικά δεδομένα από 2 έως 5 ετών των ίδιων παιδιών από 6 διαφορετικές γεωγραφικές περιοχές (Βραζιλία, Γκάνα, Ινδία, Νορβηγία, Ομάν, και Ηνωμένες Πολιτείες) (135). Ως τέτοιες, οι καμπύλες του ΠΟΥ είναι «πρότυπα» και συνιστούν το φυσιολογικό μοντέλο σωματικής ανάπτυξης ανεξάρτητα από την εθνικότητα του βρέφους ή την γεωγραφία αντανακλώντας την ιδανική ανάπτυξη του θηλάζοντος βρέφους (136). Η χρήση των καμπυλών του ΠΟΥ για τα δύο πρώτα χρόνια επιτρέπει για πιο ακριβή έλεγχο και παρακολούθηση του βάρους και του ύψους για την ηλικία και, σε σύγκριση με την χρήση των καμπυλών αναφοράς του CDC, οδηγεί σε πιο ακριβείς (χαμηλότερες) συχνότητες κακής θρέψης (υποθρεψίας) και χαμηλού ύψους και (υψηλότερες) συχνότητες υπέρβαρου και παχυσαρκίας. Επιπρόσθετα, τα γραφήματα ανάπτυξης από την γέννηση έως 6 μηνών είναι διαθέσιμα όπου οι καμπύλες είναι μεγεθυμένες ώστε να επιτρέπουν την παρακολούθηση των γραμμών βάρους. Ως τέτοιες, οι καμπύλες ΠΟΥ υπηρετούν ως ο καλύτερος οδηγός για να εκτιμάται η επίδοση γαλουχίας γιατί ελαχιστοποιούν την λανθασμένη διάγνωση και χαρακτηρισμό κλινικών καταστάσεων ως ανεπαρκούς μητρικού θηλασμού και ανευρίσκουν με μεγαλύτερη ακρίβεια και πιο έγκαιρα τα υπέρβαρα και τα παχύσαρκα βρέφη. Από τον Σεπτέμβριο του 2010, το CDC, με την σύμφωνη γνώμη της ΑΑΠ, εξέδωσε σύσταση να χρησιμοποιούνται οι καμπύλες ΠΟΥ για όλα τα παιδιά νεώτερα των 24 μηνών (137, 138).

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΥ
Οι παιδίατροι έχουν έναν κρίσιμο ρόλο να παίξουν στα ατομικά τους ιατρεία, στις κοινότητες, και στην κοινωνία γενικότερα ώστε να υπηρετήσουν ως υπερασπιστές και υποστηρικτές του επιτυχούς μητρικού θηλασμού (Πίνακας 6) (139). Παρά τον κρίσιμο αυτό ρόλο, έρευνες έχουν επιδείξει σημαντική έλλειψη προετοιμασίας και γνώσεων και φθίνουσες νοοτροπίες σε σχέση με το κατορθωτό του μητρικού θηλασμού (140). Η ιστοσελίδα της ΑΑΠ (141) παρέχει έναν πλούτο σχετικού με τον θηλασμό υλικού και πηγών για να βοηθήσει και να υποστηρίξει τους παιδιάτρους στον κρίσιμο ρόλο τους ως υποστηρικτών της ευεξίας των βρεφών. Το υλικό αυτό περιλαμβάνει την εργαλειοθήκη για Ασφαλή και Υγιή Ξεκινήματα (5), η οποία περιλαμβάνει πηγές για το ιατρείο του γιατρού για την προώθηση του μητρικού θηλασμού στο πλαίσιο ενός πολυάσχολου παιδιατρείου, έναν οδηγό τσέπης για ταξινόμηση νόσων ώστε να ευοδωθούν κατάλληλες πληρωμές, προτεινόμενες κατευθυντήριες γραμμές για τηλεφωνική διαλογή ασθενών με ανησυχίες της μητέρας σχετικά με τον θηλασμό, και πληροφόρηση σχετικά με την υποστήριξη των εργοδοτών στον μητρικό θηλασμό στους χώρους εργασίας. Πρωτόκολλα βασισμένα σε επιστημονική τεκμηρίωση από οργανισμούς όπως η Ακαδημία Ιατρικής της Γαλουχίας παρέχουν λεπτομερή κλινική καθοδήγηση για την αντιμετώπιση ειδικών προβλημάτων, συμπεριλαμβανομένων των συστάσεων για συχνό και απεριόριστο χρόνο για μητρικό θηλασμό ώστε να ελαχιστοποιηθεί η υπερχολερυθριναιμία και η υπογλυκαιμία (4, 142, 143). Ο κρίσιμος ρόλος που παίζουν οι παιδίατροι επισημαίνεται από την συνιστώμενη επίσκεψη επίβλεψης υγείας στην ηλικία των 3 με 5 ημερών, το οποίο σημαίνει μέσα σε 48 με 72 ώρες από την έξοδο από το νοσοκομείο, όπως και από την σύσταση οι παιδίατροι να υποστηρίζουν πρακτικές που αποφεύγουν την χορήγηση συμπληρώματος εμπορικού γάλακτος για βρέφη που δεν ενδείκνυται ιατρικά (144).
Οι παιδίατροι θα πρέπει επίσης να υπηρετούν ως υπερασπιστές του μητρικού θηλασμού και εκπαιδευτές και όχι μόνο να εξυπηρετούν αυτόν τον ρόλο τους για το προσωπικό ή μη γιατρούς – εθελοντές. Επικοινωνώντας στις οικογένειες ότι ο μητρικός θηλασμός συνιστά ιατρική προτεραιότητα που πρέπει να συνιστάται με ενθουσιασμό από τον προσωπικό τους παιδίατρο θα χτίσει υποστήριξη για την μητέρα κατά τις πρώτες εβδομάδες μετά την γέννηση. Για να βοηθήσει στην εκπαίδευση των γιατρών του μέλλοντος, η ΑΑΠ συνιστά την χρήση του επιστημονικά τεκμηριωμένου Πορτοφολιού Μητρικού Θηλασμού Ειδικευόμενων (4), το οποίο έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει την γνώση, την αυτοπεποίθηση, τα μοτίβα κλινικής πράξης, και τις συχνότητες μητρικού θηλασμού. Τα προσωπικά ιατρεία των παιδιάτρων πρέπει να υπηρετούν ως μοντέλα για το πώς να υποστηρίζεται ο μητρικός θηλασμός στους χώρους εργασίας. Ο παιδίατρος πρέπει ακόμα να ηγείται για την ενθάρρυνση των νοσοκομείων με τα οποία συνεργάζεται να παρέχουν κατάλληλη υποστήριξη και κατάλληλες υπηρεσίες για τις υπαλλήλους τους που επιλέγουν να συνεχίσουν τον θηλασμό.

ΠΙΝΑΚΑΣ 6 Ο ρόλος του παιδιάτρου
1 Να προωθεί τον μητρικό θηλασμό ως το φυσιολογικό στην βρεφική διατροφή
2 Να αποκτήσει επαρκείς γνώσεις στις αρχές και στην αντιμετώπιση του μητρικού θηλασμού και της γαλουχίας
3 Να αναπτύσσει δεξιότητες απαραίτητες για να εκτιμά σωστά την επάρκεια του μητρικού θηλασμού
4 Να υποστηρίζει την εκπαίδευση και την εξάσκηση των φοιτητών ιατρικής, των ειδικευόμενων και των μεταπτυχιακών
5 Να προωθεί νοσοκομειακές πολιτικές που είναι συμβατές με την ΑΑΠ και με το Μοντέλο Νοσοκομειακής Πολιτικής της Ακαδημίας Ιατρικής της Γαλουχίας και με τα «Δέκα Βήματα για Επιτυχή Μητρικό Θηλασμό» του ΠΟΥ/ UNICEF
6 Nα συνεργάζεται με την κοινότητα μαιευτήρων – γυναικολόγων για την ανάπτυξη ιδανικών προγραμμάτων υποστήριξης μητρικού θηλασμού
7 Να συντονίζει τους επαγγελματίες υγείας που δουλεύουν στην κοινότητα και τους μη επαγγελματίες συμβούλους θηλασμού ώστε να διασφαλίζεται ομοιόμορφη και ενδελεχής υποστήριξη του μητρικού θηλασμού

ΘΗΛΑΣΜΟΣ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΙΑ
Ένας χώρος εργασίας φιλικός προς τη μητέρα και προς το βρέφος παρέχει οφέλη στους εργοδότες, συμπεριλαμβανομένων μειώσεων στο κόστος ιατρικής ασφάλισής, λιγότερων απουσιών των εργαζομένων από την δουλειά, μείωσης των επαναπροσλήψεων εργαζομένων, και αυξημένου ηθικού των εργαζομένων και παραγωγικότητάς τους (145, 146). Η επιστροφή επένδυσης έχει υπολογιστεί ότι είναι ως εξής: για κάθε 1 δολάριο που επενδύεται για να δημιουργηθεί και να υποστηριχθεί ένα πρόγραμμα υποστήριξης γαλουχίας για τις εργαζόμενες (που μπορεί να περιλαμβάνει έναν ορισμένο χώρο άντλησης που διασφαλίζει απομόνωση, διαθεσιμότητα ψυγείου και χώρου για πλύσιμο της μητέρας και για καθαριότητα χεριών, και κατάλληλα διαλλείματα για την μητέρα) υπάρχει επιστροφή 2 με 3 δολαρίων (147). Το Γραφείο Υγείας Μητέρας και Παιδιού του Υπουργείου Υγείας των ΗΠΑ, με υποστήριξη από το Γραφείο για την Υγεία της Μητέρας, έχει δημιουργήσει ένα πρόγραμμα, «Μητρικός θηλασμός στους χώρους εργασίας», το οποίο παρέχει λεπτομέρειες για τα οικονομικά οφέλη για τους εργοδότες και βοηθητικά εργαλεία για την δημιουργία τέτοιων προγραμμάτων (148). Ο Νόμος για την Προστασία των Ασθενών και για Οικονομικά Προσβάσιμη Φροντίδα που ψηφίστηκε από το Κογκρέσο των ΗΠΑ τον Μάρτιο του 2010 υποχρεώνει τους εργοδότες να παρέχουν «λογικό χρόνο για διαλλείματα» για τις θηλάζουσες μητέρες και απομονωμένες περιοχές – όχι τουαλέτες – για να αντλούν μητρικό γάλα κατά την διάρκεια του ωραρίου εργασίας τους (149). Η εγκαθίδρυση αυτών των πρωτοβουλιών ως στάνταρ εργασιακού περιβάλλοντος θα υποστηρίξει τις μητέρες στον στόχο τους να παρέχουν μόνο μητρικό γάλα στα βρέφη τους πέραν της άμεσης περιόδου μετά την γέννηση.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Οι έρευνες και η κλινική πρακτική κατά τα 5 χρόνια που πέρασαν από την δημοσίευση της προηγούμενης δήλωσης πολιτικής της ΑΑΠ έχουν ενισχύσει το συμπέρασμα ότι ο μητρικός θηλασμός και η χρήση ανθρώπινου γάλακτος μεταδίδουν μοναδικά θρεπτικά και μη θρεπτικά οφέλη στο βρέφος και την μητέρα και, με την σειρά τους, μεγιστοποιούν και απογειώνουν την υγεία βρεφών, παιδιών και ενηλίκων όπως και την σωματική και ψυχοκινητική ανάπτυξη των παιδιών. Πρόσφατα, δημοσιευμένες βασισμένες σε επιστημονική τεκμηρίωση έρευνες έχουν επιβεβαιώσει και ποσοτικοποιήσει τους κινδύνους από τον μη θηλασμό των παιδιών. Επομένως, η βρεφική διατροφή δεν πρέπει να θεωρείται επιλογή τρόπου ζωής (lifestyle) αλλά περισσότερο ένα βασικό ζήτημα υγείας. Ως τέτοιο, ο ρόλος του παιδιάτρου στην υπεράσπιση και υποστήριξη κατάλληλων πρακτικών είναι απαραίτητος και ζωτικός για την εκπλήρωση αυτού του προτιμώμενου στόχου δημόσιας υγείας (35).
ΚΥΡΙΟΙ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ
Arthur I. Eidelman, MD
Richard J. Schanler, MD
ΕΚΤΕΛΕΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΜΗΤΡΙΚΟΥ ΘΗΛΑΣΜΟΥ 2011 – 2012
Margreete Johnston, MD
Susan Landers, MD
Larry Noble, MD
Kinga Szucs, MD
Laura Viehmann, MD
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΑ ΜΕΛΗ ΠΟΥ ΣΥΝΕΙΣΕΦΕΡΑΝ ΣΤΗΝ ΕΚΤΕΛΕΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ
Lori Feldman-Winter, MD
Ruth Lawrence, MD
ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ
Sunnah Kim, MS
Ngozi Onyema, MPH

ΠΛΗΡΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΗ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ, βλ.

http://pediatrics.aappublications.org/content/129/3/e827.full

Μετάφραση: Στέλιος Παπαβέντσης MRCPCH DCH IBCLC 2012


Διεθνής Κώδικας και διδάγματα έως τώρα

Έκθεση της Παναμερικανικού Οργανισμού Υγείας σε συνεργασία με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας δημοσιεύθηκε στο επιστημονικό περιοδικό Public Health Nutrition to 2012 σχετικά με τον Διεθνή Κώδικα Εμπορίας Υποκατάστατων Μητρικού Γάλακτος. Στην έκθεση παρουσιάζεται ανασκόπηση της κατάστασης του Κώδικα διεθνώς και προκύπτουν συμπεράσματα, διδάγματα και κατευθυντήριες γραμμές για την ρύθμιση και τον έλεγχο της προώθησης τροφίμων και ποτών στα παιδιά.
Τριάντα χρόνια μετά την δημοσίευση του Διεθνούς Κώδικα, με την σύμφωνη σύμπραξη κυβερνήσεων, μη κυβερνητικών οργανώσεων και των ίδιων των εταιριών παρασκευής υποκατάστατων μητρικού γάλακτος. Οι αναλυτές συμπεραίνουν τα εξής:
1. Είναι αναγκαίο σε εθνικό επίπεδο να υπάρξει νομοθεσία που να περιορίζει και να ελέγχει το μάρκετινγκ υποκατάστατων μητρικού γάλακτος
2. Παρόλα αυτά, η νομοθεσία είναι μεν αναγκαία αλλά όχι αρκετή, δεν φτάνει από μόνη της. Εξίσου σημαντικό είναι να υπάρχει παρακολούθηση στην εφαρμογή αυτών των ρυθμίσεων, να υπάρχει αποτελεσματική επιβολή αυτών των ρυθμίσεων και να υπάρχει δημόσια επιτήρηση των εταιριών για συμμόρφωση με τον Κώδικα.
3. Για τον τακτικό έλεγχο της συμμόρφωσης με την νομοθεσία, πρέπει να υπάρχει εμφανές σύστημα χρηματοδότησης από το κράτος, από την αρχή της εφαρμογής της νομοθεσίας και με συγκεκριμένη ανάπτυξη και θεσμούς που ευοδώνουν αυτόν τον έλεγχο.
4. Οικονομικές κυρώσεις για παραβιάσεις του Κώδικα, ενώ είναι σημαντικές, είναι λιγότερο πιθανό να είναι αποτελεσματικές. Πιο αποτελεσματικές είναι πιθανό να είναι αναφορές που επηρεάζουν αρνητικά την δημόσια εικόνα της εταιρίας στα ΜΜΕ και στο ευρύ κοινό.
5. Οι μη κυβερνητικές οργανώσεις έχουν έναν πολύ κρίσιμο ρόλο στο να διαμορφώνουν την κοινή γνώμη και να αθροίζουν την πίεση από τους καταναλωτές ώστε να διασφαλίζεται ότι οι κυβερνήσεις κάνουν τα δέοντα για να υιοθετούν τις ρυθμίσεις και να επιβάλλουν προσκόλληση των εταιριών σε αυτές τις ρυθμίσεις.
6. Είναι πολύ σημαντικό να υπάρχει συνεχής έρευνα, κλινική, επιδημιολογική και σε επίπεδο πολιτικής που να διερευνά την σύνδεση ανάμεσα στο μάρκετινγκ υποκατάστατων μητρικού γάλακτος και τροφίμων – ποτών για μικρά παιδιά και σε αποτελέσματα στην υγεία των παιδιών, και ανάμεσα στις εφαρμοζόμενες σχετικές πολιτικές και τις επιπτώσεις τους στην δημόσια υγεία.

Οι ερευνητές συμπεραίνουν ότι η εφαρμογή του Διεθνούς Κώδικα δεν έχει γίνει εύκολα, διότι θέτει τα συμφέροντα μειωμένης οικονομικής ικανότητας εθνικών κυβερνήσεων και διεθνών μη κυβερνητικών οργανισμών που προωθούν τον μητρικό θηλασμό ενάντια σε πολυεθνικές επιχειρήσεις που κερδίζουν εκατοντάδες εκατομμύρια δολάρια τον χρόνο προωθώντας βρεφικές φόρμουλες. Παρόλα αυτά, προσπάθειες να προστατευθεί, να προωθηθεί και να υποστηριχθεί ο μητρικός θηλασμός έχουν διεθνώς στεφθεί με επιτυχία και φέρουν αποτελεσματικότητα, με τους δείκτες συχνότητας θηλασμού σε παγκόσμιο επίπεδο να αυξάνονται.
Τα μαθήματα που έχουν προκύψει από την προσπάθεια εφαρμογής του Διεθνούς Κώδικα Εμπορίας Υποκατάστατων Μητρικού Γάλακτος μπορούν να καθοδηγήσουν την παγκόσμια κοινή γνώμη ενεργοποιημένων πολιτών, τις μη κυβερνητικές οργανώσεις και τις κυβερνήσεις και στο γενικότερο πεδίο της ρύθμισης του μάρκετινγκ τροφίμων και ποτών για παιδιά.

Είναι τόσο σημαντικός ο ρόλος της Δράσης για την Βρεφική και Παιδική Διατροφή IBFAN Ελλάδας.

Πηγή: Lutter CK. The International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes: lessons learned and implications for the regulation of marketing of foods and beverages to children. Public Health Nutr. 2012 Oct 4:1-6. [Epub ahead of print]

Μετάφραση/ Σχολιασμός: Σ Παπαβέντσης MRCPCH DCH IBCLC 2012